妊娠期和产褥期女性的急性腹痛的诊断性评估

在上一期推送中我们介绍了妊娠期和产褥期女性的急性腹痛的一般处理，本期我们将介绍妊娠期和产褥期女性的急性腹痛的诊断性评估方法。

如果腹痛妊娠女性的初始评估在急诊科进行，则应该有产科医生的参与。以下措施可帮助避免误诊和后续并发症：注意进行详细的连续体格检查，熟悉腹痛的非产科和产科原因，以及采取系统性评估。

1、病史和体格检查

除了针对成人腹痛的常规诊断性评估，还应了解妊娠女性的既往和当前产科病史，因为妊娠并发症可能表现为腹痛/盆腔痛（例如，子痫前期可伴有胎盘早剥或肝脏出血，既往剖宫产可引起子宫破裂），并常在后续妊娠时复发。还应了解患者是否有阴道出血或漏出液。妊娠前半期出血可能与自然流产或异位妊娠有关。胎盘早剥和临产是妊娠后半期腹痛/盆腔痛的常见原因，往往伴有阴道出血和胎膜破裂。不过，单纯的胎膜破裂没有疼痛感。

子宫检查应该评估子宫大小（与孕龄有关）、张力、是否存在压痛，若患者处于妊娠后半期，还应评估宫缩频率。正常子宫通常柔软、无压痛，像放松的肌肉。在妊娠后半期，子宫强直或压痛提示胎盘早剥、宫内感染、子宫破裂或可能临产。

应评估宫口扩张/宫颈管消退情况，以及胎膜是否完整。产科和非产科疾病均可能引起子宫收缩，从而导致宫颈发生变化（即临产）。胎膜破裂常导致临产发动，可能伴发宫内感染或胎盘早剥。

应记录胎心率。孕龄已达到胎儿在宫外存活的几率较大时（≥22孕周），通常可在妊娠期连续监测胎心。胎心异常可能是由腹痛/盆腔痛的妊娠相关原因（如胎盘早剥）直接导致，也可能是母体并发症（如低血压、感染等）的间接后果。无论哪种情况，通常都需要进行胎儿复苏，或许可以紧急分娩。

2、实验室检查

实验室检查可帮助缩小鉴别诊断范围。一般而言，除非强烈怀疑某种诊断，否则建议做以下检查：①全血细胞计数和分类计数；②尿液分析；③肝脏和胰腺功能检查（氨基转移酶、胆红素、淀粉酶、脂肪酶）。

对于血流动力学不稳定的女性，应进行血液凝固、血型和交叉配血检查。对于呕吐或厌食的女性，电解质和肾功能检查会有所帮助。出现发热或生命征不稳定且可能与脓毒症有关时，应进行血培养和尿培养，有助于确诊感染和指导抗生素治疗选择。

3、影像学

医学上需要时，应进行诊断性影像学检查，因为延误诊断和治疗可增加母亲和胎儿的并发症发生率和死亡率。由于超声检查广泛普及、较为轻便、无电离辐射，并且诊断性能往往较好，通常是妊娠女性腹部/盆腔诊断性影像学检查的一线方法。

超声结果不明确时，二线检查方式的选择取决于鉴别诊断，且应考虑是否有条件实施、诊断性能和胎儿辐射暴露情况。需要使用二线检查方式时，MRI优于CT，因其无电离辐射，且对于许多疾病，其诊断性能与CT相似，甚至更好。但如果无法实施MRI，也要及时诊断，不应延误。需注意，钆剂能通过胎盘，可能对胎儿产生不良影响。所以一般应避免使用钆剂，但临床某些情况下可能利大于弊。

对于CT或X线检查相关的电离辐射问题。妊娠期间，不能因为担心电离辐射可能影响胎儿，就不进行必要的诊断性操作，此时仍可采用该临床情况下适用的最佳方式检查。延误诊断可以增加母体和/或胎儿不良结局的风险。需要进行有电离辐射的操作时，例如创伤或肠梗阻时，除了保护腹部以外，放射科医师还应熟悉其他可减少辐射剂量的技术。几乎所有诊断性放射学操作的辐射暴露量都低于能造成先天畸形、生长受限或神经发育迟缓的阈值。致癌风险是否小幅增加尚存在争议。胸部和腹部放射影像学检查通常用于腹痛成人患者的评估。每次胸片检查的胎儿吸收量估计<0.01mGy，远低于可导致短期或长期不良反应的剂量。腹部X线摄影的胎儿吸收量估计为1-4.2mGy，也低于可导致短期或长期不良反应的剂量。

4、腹腔镜检查

评估急性腹痛/盆腔痛有时需行腹腔镜检查，尤其是侵入性较小的评估后诊断仍不明确，并且鉴别诊断包括可能危及生命或器官的疾病时。通常在早期和中期妊娠时进行此检查，但即使在晚期妊娠的早期阶段，其在技术上通常也是可行的。根据回顾性评估和调查数据，腹腔镜手术评估妊娠期腹痛/盆腔痛与剖腹手术一样安全。计划手术时，应咨询相应的科室，如产科、普外科、麻醉科和儿科。管理进行手术的妊娠女性时，可能需要在非妊娠女性的方法上做调整。

小结：

1、评估腹痛的妊娠女性时，临床医生需要考虑妊娠相关的正常生理/解剖变化，因为这些变化可影响对症状、体征和实验室检查结果的解读。

2、除了针对成人腹痛的常规诊断性评估，评估妊娠女时的要点还包括孕龄和胎儿心率、既往和当前产科病史、阴道出血、羊水渗漏及宫颈和子宫状态。

3、评估目的是迅速找出病因严重甚至危及生命，且需要紧急干预的患者。提示严重病变的症状和体征可能包括：阴道出血、新发高血压、低血压、中度或重度疼痛、呕吐、发热及近期创伤史。

4、腹痛的妊娠女性在急诊科接受评估时，应立即请产科会诊。一般先评估疼痛的妊娠相关原因，因为这些情况更容易对母亲和胎儿均造成影响。阴道出血和高血压是妊娠相关严重问题导致腹痛的关键征象，但不一定出现。

5、虽然腹部不适、恶心、呕吐和便秘在妊娠期是正常现象，但妊娠女性出现腹膜刺激征（反跳痛和腹部肌卫）则绝不正常。恶心、呕吐不是妊娠后期（妊娠20周后）的正常表现，若伴有腹痛、发热、腹泻、头痛或局部腹部症状，则需要进行全面评估。

6、需要时，应采取必要的诊断性影像学检查和干预措施，因为诊断和治疗延迟可增加母体和胎儿/新生儿的并发症发病率和死亡率。腹部和盆腔超声检查对于评估妊娠女性腹痛最为有用。这些检查对胎儿来说是安全的，并且在确定和排除大多数与腹痛有关的诊断方面效果良好。需要行胸部和腹部平片检查时，它们所带来的胎儿电离辐射吸收量非常低，也低于可导致短期或长期不良反应的剂量。MRI没有电离辐射，因此优于CT，CT对胎儿的电离辐射暴露量高于平片。