75岁以上老人大及巨大肩袖撕裂可以手术缝合修复么？

大家好！我是徐州医科大学附属医院骨科关节外科高绪仁副主任医师、副教授。今天是2016年12月4日周日。今天我们继续进行我们的十年磨一肩工作。徐州医科大学附属医院骨科高绪仁

作为中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会的常务委员，我会每天和大家分享一点儿我在肩关节领域的认知、实践和经验等等。

韩国的肩关节学科发展走在亚洲的前列。韩国有近10位世界知名的肩关节专家。其中有一位是叫In-Ho Jeon医生。In-Ho Jeon医生来至韩国蔚山大学医学院骨科（University of Ulsan College of Medicine），是韩国著名肩肘关节专家。

2016年12月17日周六，江苏省中医院著名肩关节专家孙鲁宁主任会邀请In-Ho Jeon医生来江苏省中医院进行肩袖损伤手术表演和讲座。

这将是一次非常好的学习、交流机会。我到时会准时去南京参观手术并参与交流研讨。

今天，我们来学习一篇In-Ho Jeon医生在2016年的 Journal of Shoulder and Elbow Surgery（美国肩肘关节外科杂志）上发表的一篇文章：Rotator cuff surgery in patients older than 75 years with large and massive tears（75岁以上老年人大及巨大肩袖撕裂的缝合修复手术）。

我觉得这篇文章的选题很好。我们中国也进入老龄化社会了，越来越多的老年人出现。75岁岁以上的老年人也越来越多。由于慢性劳损出现肩袖损伤的老年人也越来越多。由于肩关节疼痛、活动受限，影响了他们穿衣服、洗澡、完成个人卫生等等。我也越来越多遇到75岁以上肩袖损伤、肩关节疼痛的老年人来我的肩关节门诊，希望能够帮助他们提高生活质量。

75岁以上老年人，往往身体全身情况差。对于这部分肩袖损伤的患者手术修复后患者的主观满意度和功能评分情况能否有所改善呢？

他山之石，可以攻玉。我们看看韩国肩肘关节著名专家In-Ho Jeon医生是怎么治疗75岁以上老年人大及巨大肩袖撕裂的。

In-Ho Jeon医生团队回顾了他们2005年5月到2013年3月所做的121例75岁以上老年人大及巨大肩袖撕裂的病例资料。美国麻醉医师病人身体状况评分系统4级及4级以上的患者排除在外。对患者的VAS评分、主观满意度调查、美国肩肘外科医师评分及Constant评分分别进行评分。还采用了Katzr日常生活能力量表及功能独立性评定方法来评估患者的日常生活行为能力。术后MRI评估肩袖修复愈合完整性。

最后，纳入研究的有64名患者。80%的患者对临床疗效满意。VAS评分从6.4改善到2.3。美国肩肘外科医师评分从42分改善到84分。Constant评分从42分改善到76分。Katz日常生活能力量表评分从3.4改善到5.0。功能独立性评定从22改善到51。64名患者中，46名患者进行了MRI术后1年复查。26%存在再撕裂。但所有再撕裂的患者主观疗效及功能评分都比术前有所提高。

In-Ho Jeon医生团队认为，对于75岁以上老年人大及巨大肩袖撕裂，如果美国麻醉医师身体状况评分系统4级以下，可以进行手术修复治疗肩袖撕裂，并且能够得到很好的功能结果。即使再撕裂的患者症状也比术前有所缓解和改善。

In-Ho Jeon医生手术是怎么做的？作者对于75岁以上患者采用切开双线褥式缝合的办法修复肩袖。采用的是沙滩椅位。沿着Langer线方向从喙突内侧1厘米往肩峰外1/3缘做月7厘米长切口。纵向劈开前及中三角肌。从肩峰前缘到肩峰外侧缘约5厘米切开。切开肩峰成型。多线牵拉移动肩袖。清理滑囊。如果难以牵动肩袖，可行前、后松解。首先进行前松解，在肩袖间隙处松解开冈上肌个肩胛下肌。如果还紧，就做后松解。后松解指将撕裂的肩袖和后面完好的肩袖之间进行松解。一旦松解满意后，就采用2号爱惜帮线进行多线缝合。用穿骨固定的方法腱骨修复到准备好的大结节上。采用双线褥式缝合方法。

作者对美国麻醉医师病人身体状况评分系统ASA分级3级及3级以下的患者才进行手术治疗。

麻醉科医师经常说的ASA分级究竟是什么？

ASA I，正常的健康患者。比如（包括但不局限于）：健康，不吸烟，不或少量饮酒。

ASA II，有轻微系统性疾病的患者，轻微疾病不伴有实质性功能限制。比如（包括但不局限于）：吸烟未戒烟者，社交中饮酒者，怀孕，肥胖（BMI介于30~40之间），病情控制良好的糖尿病（DM）或高血压（HTN），轻度肺部疾病。

ASA III，有严重过系统性疾病的患者，有实质性功能限制，有一种或多种中度到重度疾病。比如（包括但不局限于）：控制不佳的DM或HTN，COPD患者，重度肥胖（BMI≥40），活动性肝炎，酒精依赖者或嗜酒者，起搏器植入者，射血分数中度降低，终末期肾病（ESRD）进行定期透析者，早产儿，经皮冠脉造影小于60周，心梗史大于3月，脑血管意外（CVA），短暂性脑缺血发作（TIA），冠脉疾病（CAD）/支架。

ASA IV，危及生命的严重系统性疾病。比如（包括但不局限于）：心梗史＜3月，CVA，TIA, CAD或支架，新发心肌缺血或严重瓣膜功能不全，重度射血分数下降，毒血症，DIC，ARD急性呼吸系统疾病，ESRD未进行定期透析。

ASA V，濒死、不接受手术就会死亡的病人。比如（包括但不局限于）：腹部/胸部动脉瘤破裂，严重创伤，严重的颅内出血，严重的心肌损伤或多器官功能障碍合并肠缺血。

ASA VI，已宣告脑死亡并将要进行器官摘除的患者。

In-Ho Jeon医生选择患者时将不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭左心室射血分数<25%、有症状的慢性阻塞性肺疾病及肝肾综合征列为手术禁忌。< span="">

为了安全，In-Ho Jeon医生术前将血红蛋白纠正到至少9g/dL以上，将白蛋白纠正到至少3g/dL以上。

In-Ho Jeon医生遇到患者还存在甲状腺问题、神经血管问题、心血管问题的患者，会及时请相关科室会诊，并解决好了相应的内科问题后再进行手术修复肩袖损伤。

他山之石，可以攻玉。韩国肩肘关节手术专家In-Ho Jeon医生治疗75岁以上肩袖损伤患者的经验将对我们今后的临床实践起到一定的指导及参考作用。