盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版)

本文作者：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

本文转载自：中华妇产科杂志

盆腔炎症性疾病(pelvicinflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等。性传播感染(sexuauy tranitted infection，STl)的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是PID主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的生。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致PID上生殖道感染后遗症如输卵管因素不孕和异位妊娠等。

PID的诊断

PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查综合决定。

1．PID诊断的最低标准：在性活跃期女性及其它存在STI风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊诊断PID并给予PID经验性治疗：(1)子宫压痛；(2)附件压痛；(3)宫颈举痛。下腹痛痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。

2．PID诊断的附加标准：(1)口腔温度≥38．3℃；(2)子宫颈或阴道脓性分泌物；(3)阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；(4)红细胞沉降率升高；(5)c反应蛋白水平升高；(6)实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。大多数PID患者都有子官颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常，并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是与STI相关的病原微生物。

3．PID的特异性诊断标准：(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；(2)经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；(3)腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。

PID的治疗

一、治疗原则

以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗菌药物以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。(1)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，子宫内膜和宫颈微生物检查无阳性发现并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的上生殖道感染。(2)推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。(3)诊断后应立即开始治疗，及时合理的应用抗菌药物与远期预后直接相关。(4)选择治疗方案时，应综合考虑安全性、有效性、经济性以及患者依从性和药物敏感等因素。(5)给药方法：根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。

二、抗菌药物治疗

(一)静脉药物治疗

1．静脉给药A方案：（1）单药治疗：二代头孢菌素或三代头孢菌素类抗菌药物静脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间，如头孢替坦2g／12h，静脉滴注；或头孢西丁2 g／6 h，静脉滴注；或头孢曲松1g/24h，静脉滴注。（2）联合用药：如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1g/12h，口服，×14d；或米诺环素0.1g/12h，口服，×14d；或阿奇霉素0.5g/d，静脉滴注或口服，1～2d后改为口服0.25g/d，5～7d。

2．静脉给药B方案：氧氟沙星0.4g/12h，静脉滴注；或左氧氟少星0.5g/d，静脉滴注。为覆盖厌氧菌感染，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。

3. 静脉给药C方案：氨苄西林钠舒巴坦钠3g/6h，静脉滴注；或阿莫西林克拉维酸钾1.2g/（6～8）h，静脉滴注。为覆盖厌氧菌，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1g/12h，口服，×14d；或米诺环素0.1g/12h，口服，×14d；或阿奇霉素0.5g/d，静脉滴注或口服，1～2d后改为口服0.25g/d，5～7d。

4. 静脉给药D方案：林可酶素剂量0.9g/8h，静脉滴注；加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为(2 mg ．kg-1 ． 8h-1)，静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5 mg．kg-1．8h-1; 两种药物均可采用每日1次给药。

(二)非静脉药物治疗

1．非静脉给药A方案：头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2 g，肌内注射，单次给药。单次肌内给药后改为其他二代或三代头孢菌素类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，共14d。如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g/12h，口服；为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素0.1g/12h，口服（或米诺环素0.1g/12h，口服）；或阿奇霉素0.5g/d，口服， 1～2d后改为0.25g/d，5～7d。

2．非静脉给药B方案：氧氟沙星0.4g/12h，口服；或左氧氟少星0.5g/d，口服。为覆盖厌氧菌感染，可加用甲硝唑0.4g/12h，口服，共14d。

(三)给药注意事项

1.静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14d.

2.如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案，对于选择非三代头孢菌素药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。选择静脉给药D方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报道发现林可霉素和庆大霉素联全应用偶尔出现严重神经系统不良事件。药物治疗持续72h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。

三、手术治疗

1．手术指征：(1)药物治疗无效。输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72 h，体温持续不降，感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。(2)肿块持续存在。经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大者，应及时手术。(3)脓肿破裂。腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹部拒按或有感染中毒休克表现，应疑诊脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，患者死亡率高。因此，一旦疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术探查术。

2．手术方式：可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢；对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行子宫全切除术+双侧附件切除术；对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流。

四、中医、中药及物理治疗

中医、中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用。在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。

五、妊娠期PID的治疗

由于妊娠期PID可增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的妊娠妇女建议住院接受静脉抗菌药物治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物。

六、性伴侣的治疗

PID患者出现症状前60d内接触过的性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，应进行检查及相应治疗。如PID患者检测出STI相关病原微生物，性伴侣需要同时接受治疗。

在女性PID患者治疗期间，必须避免无保护性交。

PID治疗后的随访

对于药物治疗的PID患者，应在72h内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。

对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4～6周重新检查上述病原体。

PID的预防

对高危女性的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染复查和治疗能有效减低PID的发生率。

下腹痛病症的处理

下腹痛是PID的主要症状，但是目前我国的医疗资源不平衡，许多基层医院无法对急性PID进行病因诊断及必要的实验室检查，使PID不能得到及时的诊断和治疗。为了更好地对PID进行诊治，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不孕和异位妊娠）的形成，保证妇女健康，针对女性下腹痛的处理具有实用价值。但在临床应用时，尤其是面对急性下腹痛患者，应该注意排除外科或妇产科的其他急症后，方可给予抗菌药物治疗。

一、下腹痛的诊断

1. 症状：下腹疼痛，性交痛，痛经。

2. 体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛；子宫颈举痛；子宫颈分泌物异常、出血；发热。

二、下腹痛的处理

下腹痛的处理流程图 如：