聊聊“便血”那些事

一、根据便血颜色可以分为
（1）鲜红色：包括便后滴血或者血液附着于大便表面，大便本身颜色可能是正常的，此类情况往往提示疾病可能存在于直肠和肛门处，如最常见的痔疮、肛裂出血。
（2）暗红色：粪便本身呈暗红色，或者酱紫色，有时也会夹杂血块，此类情况往往提示疾病可能存在于结肠，如结肠息肉或者良恶性肿瘤的出血。
（3）黑色：也就是平时我们说的黑便或者柏油样便，粪便呈现黑亮的柏油色，此类情况往往提示疾病部位较高，可能在胃和小肠，如胃溃疡或者胃和小肠的良恶性肿瘤出血。
（4）正常色：也是我们所说的隐血，粪便颜色和正常人一样，通过肉眼无法辨别，往往容易被忽略，但是社区大肠癌的筛查或者体检粪常规结果隐血阳性。此类情况往往提示出血量不大，存在肠道肿瘤的可能，通常表现出来的症状会是不明原因的贫血。因此，老年人出现不明原因的贫血一定要记得做粪便隐血的检查。目前上海很多社区都会定期有粪便隐血的筛查，一旦结果出来阳性也不用太担心，有时候也会存在假阳性的可能，所以最好去医院预约胃肠镜的检查，以明确是否存在消化道的疾病。
（5）此外特别需要注意的是存在一种“出血假象”：有时大便的颜色会与所吃的食物或者药物有关。红色火龙果可能会导致出现紫红色大便；服用铁剂的可能会出现黑便。当然，在自己不确定的情况下还是建议到医院就诊，让专业的医生来帮忙排除问题。

二、便血检查手段主要有三大类
（1）肛门镜检查，在门诊的诊室里当场就能完成，从而得知是那种肛门周围疾病引起的出血。通过肛门镜检查我们可以明确诊断内外痔和混合痔，肛管息肉，肛裂等疾病，同时制定出对应的治疗方案，一般术后1到2天就能出院。
（2）内镜检查，需要预约，在内镜室完成检查，其优势在于医生可以直接看到病灶，同时可以取活检明确病灶的性质，如果看到活动性出血，有时能直接在内镜下进行治疗和止血。如果发现息肉等小的病灶，有时则能当场通过内镜摘除或者切除。根据所检查的部位不同，有三种内镜：针对食管、胃和十二指肠上端的胃镜（经口进入）；针对回盲部以下结直肠的结肠镜（经肛门入，需肠道清洁准备）；针对中间部位的小肠，我们有小肠镜（经口和经肛），检查耗时较长。除此之外，我们还有一种特殊的内镜，称为“胶囊内镜”，像是一部可以在人的胃肠道中进行自拍的迷你摄像机。
（3）影像学检查：对于某些无法耐受内镜检查的患者，可以通过增强的腹部或者肠道CT，大致判断有无器质性或者占位性病变，同时能观察到消化道粘膜下的病变和周围临近脏器的病变。但缺乏直观性，同时不能做病理活检以明确诊断，同样也需要预约，并在放射科机房完成检查。

三、便血常见的疾病
    上消化道出血常见疾病有：（1）良性疾病有：胃和十二指肠溃疡、急性出血性胃炎；（2）恶性疾病有：胃癌、胃和十二指肠间质瘤等。
    下消化道出血：（1）良性疾病有：炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）、缺血坏死性肠炎、肠道息肉或者腺瘤出血、痔疮出血等；（2）恶性疾病有：大肠癌、大肠间质瘤或是淋巴瘤等。
    值得注意的是胃肠道间质瘤原先作为一种罕见的疾病，目前有发病越来越多的趋势。目前认为间质瘤是一种恶性的肿瘤，最终的明确诊断需要靠手术切除的病灶组织做酶标的检测，但在一些基层医院可能对此类疾病认识不足，不能做到规范化的治疗，而我们医院则对胃肠道间质瘤有大量的诊治经验，能针对不同大小、不同部位的间质瘤制定出规范的个体化精准治疗方案。

四、痔疮的治疗和预防

    人们经常听到“十男九痔”这句话，说明男性中得痔疮的人群占比非常高，其实还有后半句话“十女十痔”，可以说基本所有生育后的女性都会受到痔疮的困扰。随着社会生活节奏的加快和内卷化程度的增大，越来越多的年轻人群也加入到了“痔疮”队列中，并且随着年龄的增大，痔疮发作的频率会越来越高，严重的话就会引起便血，此类便血往往是鲜红色的。痔疮有内痔、外痔和混合痔之分，混合痔并不是简单的内痔加外痔，因此三者可以分别诊断，也可能同时存在。内痔引起出血的可能大，而外痔引起肛门口不适甚至疼痛的可能性更大。
    并不是所有的痔疮都需要治疗，如果没有任何不适的痔疮可以不用理睬，如果痔疮发作引起不适甚至疼痛、出血，也应该先尝试药物保守治疗，只有当反复的出血、疼痛、肛门脱垂，需要用手回纳甚至无法回纳的时候才可能需要手术治疗，当然具体是否手术以及治疗的方案需要至医院就诊，让有经验的胃肠外科或者肛肠外科医生检查后决定。
    需要知道，痔疮手术只能解决当下的问题，并不能防止以后痔疮的不再复发，因此，保持良好的生活习惯显得更为重要。平时注意清淡饮食，不吃辣的等刺激性的食物，多吃新鲜的水果蔬菜，多喝水，保持大便通畅，减少坐马桶排便的时间，同时工作中需要避免熬夜，避免久坐和久站，都能有效地防止痔疮的发作和术后的复发。
    最后需要提醒大家特别注意的是，在老年患者中有时候痔疮是肠道内其他疾病如肠道肿瘤所引起的伴随疾病。临床工作中经常会遇到基层医院痔疮手术后仍不适，来我这里就诊，肠镜检查诊断为大肠癌。因此我一般对于年龄超过40岁的痔疮患者，在需要行痔疮手术前，会让其先行肠镜的检查，以排除肠道其他的问题所引起的痔疮。

五、便血的诊疗流程
    便血需要引起重视，及时去医院检查，如果一旦怀疑为恶性肿瘤，一定要积极配合医生的诊治，我们正规的诊疗流程：（1）内镜下看到病灶并取活检，通过病理明确诊断是否为恶行肿瘤；（2）完善影像学检查（增强的CT或MRI），必要时行PET-CT检查，评估肿瘤的临床分期以及有无局部或远处的转移；（3）评估患者的心肺、肝肾功能以及一般精神状态。等相关检查结果出来后，如果有必要，我们将会对一些特殊和复杂的患者进行多学科联合诊疗模式（也就是我们说的MDT），来综合评估每个患者目前的情况，制定精准的治疗方案。
    而对于大多数恶性肿瘤患者来说，最主要的治疗手段仍是手术切除。早期较小的恶性肿瘤我们可以通过胃镜肠镜下进行切除，而目前大部分恶性肿瘤都是可以通过腹腔镜进行微创的手术，只有一小部分较大的恶性肿瘤并且能够一期根治切除的才需要进行开腹的手术。手术以后并不是治疗的终点，仍需要辅以术后的化疗或者放疗，以防治肿瘤的复发或者微转移。对于某些肿瘤局部侵犯粘连周围组织，导致可能无法做到一期根治手术切除的，可以先进行术前的新辅助治疗，让肿瘤体积缩小后再进行手术治疗，有助于手术中彻底切除病灶，减少以后复发转移的机会。胃肠肿瘤如果能早发现，并能在有经验的专科医生正规治疗下，预后还是相当好的。当然，患者也要配合医生，并且手术以后也需要做好长期随访的准备。

六、大肠癌的筛查和预防
    大肠癌的高危对象主要包括：（1）年龄超过40岁有持续两周以上大便习惯改变（便秘、腹泻等）或者大便形状改变（大便变细）或者大便性质改变（便血、黏液便等）；（2）长期患有溃疡性结肠炎的患者；（3）患有大肠息肉或者腺瘤的人群；（4）大肠癌术后的人群（5）；有大肠癌家族史的直系亲属；（6）诊断为遗传性大肠癌的家族直系亲属，年龄超过20岁。针对这些高危对象，我们建议从40岁开始可以考虑做大肠癌的筛查，首选肠镜检查。肠镜检查是目前筛查的金标准，其优势在于既可以作为诊断的检查工具还可以成为治疗的工具。对于大肠癌的预防，我们的建议是：（1）坚持体育锻炼，控制体重；（2）健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂、高蛋白饮食；（3）戒烟，戒酒；（4）老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，但需在医生指导下服用。

七、胃癌的筛查和预防
    胃癌和肠癌有部分不同，胃癌的高危对象主要包括：（1）幽门螺杆菌的感染者，也就是一般所说的HP阳性者；（2）慢性胃溃疡；（3）中重度的萎缩性胃炎；（4）有肠化生；（5）胃息肉；（6）胃手术后的残胃；（7）明确的胃癌或食管癌家族史；（8）有恶性贫血者；（9）有家族性 息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结肠癌（HNPCC）家族史、利-弗劳梅尼综合征（Li-Fraumenisyndrome）者。针对这些高危对象，我们建议年龄超过40岁，有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状的就应该行胃镜检查，并根据情况定期复查。对于胃癌的预防，我们的建议是：（1）根除幽门螺杆菌感染；（2）健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食；（3）减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物；（4）戒烟，戒酒；（5）放松心情，合理减压。