咳嗽晕厥综合征与胃食管反流病的关系

我们在临床上遇到一例胃食管反流病引起的咳嗽性晕厥患者。他是一名司机，经常剧烈咳嗽后晕倒在地，因这个病，不得不放弃自己的工作。多方求医，四处用药，最后经我院检查确诊为胃食管反流病，并行胃底折叠术。手术后咳嗽完全缓解，咳嗽没有了，晕厥自然也消失了。

借此病例我谈一下咳嗽晕厥综合征。此病多见于中年以上男性，尤其是患有慢性支气管炎、吸烟、嗜酒，肥胖者易患本症。常在患者直立或坐位时，剧烈咳嗽之后发生。目前对于本综合征发病机制有三种学说：

(1)脑循环障碍学说：在咳嗽时腹、胸腔内压同时升高，并且此升高的压力又能通过硬膜外，直接压迫脑血管，使其血行暂时中断，引起一过性脑缺血；

(2)脑震荡学说：剧烈咳嗽后引起颅内压急剧增高，随着不断的咳嗽使脑脊受压产生波动引起脑神经细胞的除极所致；

(3)反射学说：在用力咳嗽时胸腔内压骤然增加，可引起暂时性血压升高刺激颈动脉窦使其反应过度引起晕厥。

支持脑循环障碍学说的学者在本综合征发作时做了大量实验观察和临床观察，认为咳嗽晕厥发生的机理如下：

1．反射机理。Charcot认为咳嗽引起喉头——迷走神经反射，可以发生明显的缓脉或心跳暂停，血压下降，脑缺血而发生晕厥。从一定意义上说，反射机理最终仍是导致脑缺血，这和排尿性晕厥、喉性晕厥、吞咽性晕厥、颈动脉窦过敏等无本质上的不同，只是原发刺激的部位不同。

2．心输出量减少。Brich认为，咳嗽妨碍了静脉回流和肺循环，使心输出量减少，脑缺血而晕厥。

3．脑血管萎陷。Mclntosh发现，突然阵咳时，胸腔内压、腹腔内压和颅内压基本上以同等程度升高。胸腔内压和腹腔内压可以传导到脑脊液略脊液压基本上等于胸、腹腔内压的平均值。颅内压及脑脊髓压均为颅内血管(包括脑血管)的管腔外压。阵咳时颅内压及脑脊液压明显升高，即颅内血管的管腔外压升高，结果把颅内血管的血液挤压到躯干、四肢、头颈部等处皮肤和肌肉的血管内，脑血管萎陷，大脑迅速缺血、缺氧而发生晕厥。Mclntosh并指出，皮肤和肌肉外血管的弹性越好，脑血管越易于发生萎陷。

4．椎基底动脉急性缺血。国内外作者很少注意此机理在导致脑循环障碍引起咳嗽晕厥中所起的作用。椎动脉痉挛、椎动脉系统受骨赘挤压、椎动脉粥样硬化是引起椎——基动脉急性缺血的基础。而椎基底动脉急性缺血首先引起干内的网状结构缺氧，出现头晕、头疼，甚至意识障碍发作。

本症的诊断，根据发作特点一般不难，行相关辅助检查除外晕厥的其它原因即可作出诊断。

对患有咳嗽晕厥的患者，其预防和治疗的主要原则是去除咳嗽病因和有效镇咳。

胃食管反流病被认为是引起慢性咳嗽最常见的病因之一，此外还有鼻后滴漏综合征、哮喘等。吸烟、嗜酒，肥胖也是胃食管反流的易患因素，两者发病人群极其相似。目前，认为诱发胃食管反流病或加重慢性咳嗽的机制是：(1)食管远端的酸刺激引起气管、支气管咳嗽反射；(2)胃酸、胆汁等反流物被误吸入气管，直接刺激气管黏膜导致咳嗽。但要确诊慢性咳嗽由胃食管反流病所致比较困难，因为大部分患者并不具有烧心、反酸等典型反流症状，且内镜下反流性食管炎的阳性率较低．因此在排除哮喘、鼻后滴漏综合征等常见原因后，可行24h食管pH值监测来明确，若仍无法明确可试用质子泵抑制剂(PPI)作诊断性治疗。

这例患者就是在去除了咳嗽的病因——胃食管反流病后，咳嗽晕厥综合征得以治愈。