宫颈疾病诊疗问题

年轻女性的宫颈疾病诊疗问题

宫颈癌发病趋势变化

1、发病率逐年上升：社会生活变化（中心城市>偏远农村）

2、年轻化趋势明显：对其诊治提出新问题（保留生育功能）
3、病理学类型变化：腺癌比例有所上升
4、癌前期病例增加：筛查方法的改进（细胞学+病毒学双筛）

年轻妇女CIN和宫颈癌

       近年来年轻妇女患宫颈癌的发生率有明显增加的趋势。

       是国内外许多国家和地区均报道宫颈癌发病呈年轻化趋势，年轻宫颈癌患者约占同期宫颈癌患者的15%～20%。HPV感染高峰在20-25岁，CIN高峰年龄在30-34岁。宫颈癌发病高峰年龄提早10岁，为45-55岁，值得关注。

       为了与常见宫颈癌相区别，习惯将年龄小于35 岁的宫颈癌患者称之为年轻妇女宫颈癌。Elliot 等报道年轻妇女宫颈癌的发生率20 世纪50 年代为9%。80 年代已上升为24%。迄今国外文献报道的最年轻的宫颈癌患者的年龄为15 岁。

宫颈癌年轻化趋势的原因

①性自由的增长，性传播疾病( STD) 的发病率增加；

②年轻妇女免疫系统不成熟，宫颈易受病毒感染，尤其是HPV 感染，现已证实HPV 感染对宫颈癌的发生起重要作用；

③防癌普查意识的加强，使更多的年轻妇女宫颈癌得以诊断和治疗。

       目前卫生部推荐的宫颈癌筛查方法模式液基薄层细胞检测方法TCT、第二代杂交捕获试验HC2 的应用，使宫颈疾病患者能在较早的时间内得到诊断，极早的发现宫颈癌。

年轻妇女宫颈癌的一些特点

1　年轻妇女HPV感染率和CIN 的发生率增加

       近年来在年轻妇女中，宫颈的异常巴氏涂片与CIN 3 的发生率均有所增加，一方面仍然与传统宫颈癌发生的因素，如初次性交年龄、多个性伴侣、 多产以及社会经济低下等因素有关；另一方面更与性行为、生殖道病毒感染、性病、口服避孕药、吸烟等因素密切相关。

       拥有≥10 个性伴侣者较1 个性伴侣者的患病相对危险性高3倍以上。

       初次性交年龄为16 岁者， 其患病相对危险性是20 岁以上者的2 倍。

       如果初次性交年龄在15 岁以前且有≥6 个性伴侣者， 其患宫颈癌的危险性将增加5～10 倍。

       初次性生活年龄小或有多个性伴侣是导致CIN发生率增加的主要原因。

       吸烟者患CIN 与宫颈癌的危险性是不吸烟者的13 倍。

       在口服避孕药时间≥8 年的年轻妇女， 其患CIN与宫颈癌的危险性增加了2.2 倍

       WHO 的研究指出口服避孕药与CIN 及宫颈癌之间有一个轻度增加的相关危险性。

2　年轻妇女宫颈癌的发生率与死亡比增加

       有关年轻妇女宫颈癌的死亡比增加，最早是英国学者于1978 年报道的， 当时尽管英国宫颈癌的总的死亡比已经减少了11. 8% ，但是年轻妇女宫颈癌的死亡比却在6 年内增加了1 倍，1964 年死亡35 人，而到1986 年已死亡129 人。同期内，浸润性宫颈癌患者的发病年龄从平均50 岁下降为35 岁。加拿大和澳大利亚也有相同结果的报道。

3　年轻妇女宫颈癌中腺癌的比例增加

4  临床和病理特点

1）初次性交年龄过早、多个性伴侣、性生活活跃、性紊乱、不洁性行为等患病危险性显著增加，初次性交年龄越早，患宫颈癌的相对危险性也越大。

2）以接触性出血为主，与年轻妇女处于性活跃期，加上鳞－ 柱交界处于宫颈外口，易以接触性出血为首发症状。其次是白带增多，血性白带及水样白带有恶臭味，无症状者比率也比较高。

3）以宫颈糜烂为主，须与宫颈炎鉴别，应进行宫颈癌相关检查，必要时进一步行宫颈活组织检查确诊。

4）病理类型非鳞癌( 腺癌、腺鳞癌、小细胞癌) 比率高。病理组织学分化非鳞癌多为内生型，易于向宫颈组织深层浸润，侵犯血管淋巴间隙，可较早发生转移; 腺癌对放射线不敏感。

5　诊断、治疗与预后

       对于年轻女性患者而言，治疗疾病的同时如何尽可能保留器官及其功能是当前妇科肿瘤领域讨论的一个热门话题。随着宫颈细胞学及组织学检查方法的的不断提高，现多采用所谓“三阶梯”诊断步骤：

       细胞学- 阴道镜检- 组织学检查。

       ACS /ASCCP /ASCP 宫颈癌预防及早期诊断筛查指南解读（2012年）

       建议宫颈癌筛查应在21 岁开始。年龄＜ 21 岁女性，无论是否有性生活或其他危险因素均不应筛查。

       21 ～29 岁的女性，建议每3 年进行1 次单独细胞学筛查。这个年龄段的女性不应用HPV 检测来筛查，无论是作为一个独立的筛查或与细胞学联合筛查。

       年龄21-29岁的女性，检查结果为ASC-US时，可选的处理方法有三种：①HPV检测（如果可在液基细胞学标本中对HPV进行检测则首选这一方法）。如果HPV（-），则可转为常规筛查，如果HPV（+），则行阴道镜检查。②6个月后复查细胞学/巴氏涂片。复查结果无异常时，在6个月后再次复查1次细胞学/巴氏涂片，如果再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查。两次复查结果中，任何1次结果为≥ASC-US，都需要行阴道镜检查。③直接行阴道镜检查。

       年龄＞30岁，如果HPV（+），细胞学检查无异常者处理方式有：①HPV16或HPV16/18检测（1类证据），检查结果阳性时行阴道镜检查，结果阴性时在1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。②1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。

       当复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测结果均为阴性或HPV（-）但细胞学检查结果为ASC-US时，可按照常规筛查方案进行筛查。当HPV（-）但细胞学检查结果为＞ASC-US时，按照相应细胞异常结果的处理方法进行处理。当HPV（+）时，无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。

       HPV 阴性，细胞学ASC-US 的处理

       21 ～29 岁女性进行3 年时间间隔的细胞学筛查。

       30 ～65 岁女性进行5 年时间间隔的联合筛查或3 年时间间隔的细胞学筛查。

       HPV 阴性且细胞学ASC-US 女性中5 年内发现

       CINⅢ及以上病变的风险是0.54%。

宫颈CIN

       宫颈CIN Ⅰ级　近些年认为CIN Ⅰ级是一种不稳定状态，对于这些早期的癌前病变，应诊观察，不予处理。2～3个月后重复作宫颈细胞学检查，如发现异常应立即行阴道镜下取活组织检查。

       宫颈CIN Ⅱ、Ⅲ级　宫颈CIN Ⅱ级可用冷冻治疗。如果病变范围大，可选用激光治疗或宫颈锥形切除术。CIN Ⅲ级对于年轻、需要生育者可行宫颈锥形切除术，术后必须密切随访(每8～10 周随访1 次) 。

       也有报道采用大的环状电切除转化区(Large - loop excision of the transformation zone ，LLETZ) 治疗CIN Ⅲ级 。

CIN患者治疗后的随访

1、CIN1（无论切缘状态）和切缘阴性的CIN2，3患者，可在术后6月复查细胞学/巴氏涂片或在术后1年时行HPV检测。复查结果阴性时可进行常规筛查，HPV（+）时行阴道镜检查，细胞学结果为≥ASC-US时，处理方式参照上文。

2、CIN2，3切缘阳性时随访方法共3种：①术后6月复查细胞学/巴氏涂片并行ECC，结果未发现异常时进行常规筛查，细胞学结果为≥ASC-US时，处理方式参照上文。②如果怀疑有浸润，则再次行切除术。③专科医生会诊后可行子宫切除术。

3、如果切缘状态未知或治疗方式为冷冻或激光灼烧，随访方法共3种：①术后6月复查细胞学/巴氏涂片并行ECC，结果未发现异常时进行常规筛查，细胞学结果为≥ASC-US时，处理方式参照上文。

宫颈癌

       宫颈癌I 期　对于要求保留生育功能的患者可行经阴道根治性宫颈切除术或经腹根治性宫颈切除术加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。根治性宫颈切除术具体范围是切除宫颈、宫颈旁组织和阴道上1/ 3。手术适应证: 希望保存生育力; Ia 和Ib 期( FIGO ,1995年) ；肿瘤直径小于2 cm；阴道镜检宫颈管内侵犯少；无盆腔淋巴结转移证据；无血管间隙侵犯。

       近年来，随着术者手术技能水平的提高及各种术式的广泛开展，新的放化疗药物及方法的出现，以及宫颈癌卵巢转移者很少见等原因，年轻宫颈癌保留卵巢功能和生育功能，提高生活质量成为可能。

       宫颈癌Ⅱ、Ⅲ期　可行新辅助化疗，即在疾病主要治疗前给予的辅助性治疗手段，如在恶性肿瘤前局部治疗(手术或放疗) 前给予的化疗。适用于病灶局限在宫颈的浸润性宫颈癌。

年轻宫颈癌的预后   较差

可能与下列因素有关:

 ①年轻宫颈癌早期多呈糜烂型，如缺乏警惕误诊为宫颈炎，而行宫颈微波、激光等治疗而延误诊断；

 ②年轻宫颈癌腺癌比例较高，宫颈腺癌多为内生型，易向宫颈组织深层浸润，侵犯血管、淋巴管间隙，较早发生转移，且对放疗不敏感。虽然年轻宫颈癌的预后较差，但根据HPV 感染与宫颈癌发病的关系，我们仍可以找到减少年轻宫颈癌发生的方法。

       年轻妇女感染HPV 后，大都需要经过20 年才能发展成宫颈癌。HPV 的感染通常分为潜伏期、亚临床期、临床症状期和HPV感染相关的肿瘤期， 它是一个渐变的过程，故加强对HPV 感染人群的监测、随访，定期复查，积极治疗是降低年轻宫颈癌发病的有效方法。

宫颈手术和女性生育力

       LEEP不影响自然受孕率，不增加不良妊娠事件的发生（流产、早产、死胎等）。

       锥切深度锥切深度≥1.7cm ，其胎膜早破的风险比未治疗组增加3 倍；超过2.5cm，早产和低出生体重儿的比例均显著增加。