大脑凸面脑膜瘤标准化临床路径

大脑凸面脑膜瘤标准化临床路径治疗复旦大学附属肿瘤医院神经外科郝斌

一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）。

行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：

（1）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现;

（2）颅高压症状：症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化;

（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现;

（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。

2.辅助检查：

（1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。若患者体内有植入物不能行MRI增强检查，行CT增强检查。

（2）头颅MRI：一般表现为等或稍长T1、T2信号影，注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”，为其较特异的影像特点。

（3）根据患者情况，可选择行以下检查：

①脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术中监测和术后评估;

②DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;若血供丰富可做肿瘤部分栓塞减少术中出血;

③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。

2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。

3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）头颅CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描；

（5）头颅MRI；

（6）电生理功能检查；

（7）认知功能评定。

2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,明确肿瘤与颅内血管关系。功能区DTI检查，明确肿瘤与功能区的关系。

3.根据患者病情或年龄＞65岁，行心、肺功能检查。

4.术前用药：抗癫痫用药，预防癫痫。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。

3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。

4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。

5.输血：根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复≤10天。

1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情，可选择检查：视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。

3.术后用药：抗癫痫药物、止血、抗生素、神经营养药物、脱水药。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术前检查发现明显伴发病，需要进一步检查评估或必要药物调整准备，无法按时进行手术者。

2.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、癫痫持续状态、意识未恢复需气管切开、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

   4.术中或术后病理结果与术前影像诊断不符。