痛病悟源（9）-烦人的脚跟痛

在日常生活中，常常见到一些脚后跟疼痛的病人，在中老年人群中发生率很高，仅次于腰腿痛的患者。没有明显外伤，多数患者从脚跟表面上看没有红肿，也没有畸形改变，活动时加剧，甚至有时痛得不敢走路，这就是我们常说的脚后跟痛（足后跟痛）。中医学称之为“气落底”。疼痛轻者尚可行走，重者步履艰难，甚至难以入眠。该病诱因多为长途跋涉、长久站立、肥胖、受伤、冷水浸泡、遭受湿冷等因素。发病机理归因于骨内静脉淤滞、血循不畅、跟骨骨内压增高。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

脚后跟痛常见原因：跖腱膜炎,骨质增生,跟下脂肪垫炎,腰椎病变,跟管综合征,跟部滑囊炎,肢动脉硬化症,跗骨窦软组织劳损,跟骨结核、肿瘤等.

1．跖腱膜炎:人的脚后有3个关节和100多块肌腱和韧带组成，脚底的韧带紧连着跟骨的底端，当人行走时，巨大的牵拉力集中在跟骨下面韧带上一个狭窄的区域内，长期负荷过重使韧带松弛，这些情况能造成脚跟骨的受力点发生变化，在新的受力点发生损伤和产生无菌性炎症时出现疼痛。

足底腱膜炎：足底腱膜有维持正常足弓、缓冲震荡、加强弹跳力的作用。长时间的行走、过度的负重，都会引起腱膜的劳损，导致局部无菌性炎症而出现疼痛症状，其部位常常集中于跟骨结节腱膜起点处。

跖筋膜炎又叫足底筋膜炎．足底筋膜炎是由于足底筋膜过度受压引起的。足底筋膜由足跟部起，到前足止，是贯穿于足底的纤维组织。足底筋膜炎也可能引起足跟痛、足弓痛及足跟骨刺。跖筋膜炎患者通常在组里侧（跟骨与足弓之间的部分）受伤。跖筋膜炎患者的疼痛通常在早上下床后的第一步或长时间休息后再迈步的时候。

该病起病缓慢，40岁以上中老年多发，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立时痛甚，不敢站立行走；但行走片刻疼痛又可缓解，行走多又可使疼痛加重，多为位于跟骨下前方的针刺样痛。检查可发现跟骨前内侧区有深在的明显压痛点，病人可能是扁平足。如有骨刺，可触及硬性肿物并有压痛，X线检查有骨刺形成。值得指出的是，不一定发现骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也并非均发生跟骨痛。

2．骨刺：骨质增生是骨骼的一种状态，表现为骨骼生长、发育及其完成功能的过程中，某些部分失去正常的形态，骨质增生的形式多种多样，因所在部位不同而有其各自的特点，当跟骨骨刺（骨质增生）形成时，反复挤压和刺激可造成局部炎症反应，诱发足跟痛。跟骨骨刺并不是引起足跟疼痛的常见原因。跟骨为最大的跗骨，呈不规则长方形，前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节。在跟骨结节处有足底长韧带（也叫跖长韧带）与前方第1~5趾骨相连，与腱膜一起起维持足弓的作用。在临床上常见跟骨骨刺很大而没有症状，有的骨刺很小症状却很明显。患跟骨骨刺的足，足弓均较健侧加深，且骨刺的生长部位均在跖长韧带和跖腱膜的跟骨结节附着点处。跖长韧带和跖腱膜后端均附着在跟骨结节的上下缘，且跟骨结节处长的骨刺一律是尖部指向足前方。由此可见产生骨刺的原因是跖长韧带和跖腱膜挛缩。跖长韧带和跖腱膜挛缩引起跟骨附着点处持续性的牵拉损伤，韧带和腱膜的纤维也就不断地被撕裂，机体为了强化强度，防止被拉断，就使附着点不断钙化和骨化，而形成骨刺。

症状：足跟底部疼痛，走动后好转，晨起或休息后再开始走动时，疼痛厉害，有的晨起后要一两小时的预备活动后才能走路。

诊断：①足跟底部疼痛，跟骨结节处压痛明显。②患足足弓加深，跖长韧带和跖腱膜（让患足伸平时）像弓弦一样在足弓处可清楚摸到。③X线片示：患足跟骨结节处有鸡咀样骨刺生成。

治疗：俯卧位，踝关节前缘垫一枕头，足跟朝上，将足垫稳，在压痛最明显处亦即骨刺的尖部（结合X线片）进针刀，刀口线和足纵轴垂直，针体和足跟底的后平面呈60°角，进针刀深度达骨刺尖部，作横行切开剥离，3-4次即可出针，之后使患足过度背屈，同时另一手拇指指向足背方向指顶足弓部像弓弦一样的跖长韧带和跖腱膜，同样做2-3次。

注意事项：切开剥离的位置一定要在骨刺尖部，并将尖锐的顶部磨平，不必将骨刺过多削掉。治疗该病，并不要求骨刺铲掉，骨刺留在里面，并不产生症状，也不影响功能。

足跟痛活动后减轻多为足跟刺、跟腱滑囊炎，活动后加重应考虑跖管综合症。

3．跟下脂肪垫炎:特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显,活动一会儿会明显减轻.原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快,炎性物质被部分带走,疼痛缓解.休息时炎性物质又在产生及积存在此.故再次着地还会疼痛.部位在跟下脂肪垫,性质为无菌性炎症。触诊跟下有空虚感，压痛范围广泛，X线检查有时脂肪垫钙化。跟部皮肤厚，具有特有的脂肪垫，以缓冲压力，减轻震荡。脂肪垫是许多真皮伸展至跟骨下面纤维隔，形成许多小房，每个小房又由斜行及螺旋形排列纤维带所加强，小房中充盈有特殊弹性纤维，以抵抗压力和吸收震荡.

4．腰椎病变：腰椎退行性病变，可以伴随坐骨神经痛，由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5、骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。初期表现就是整个后脚跟底板疼，严重的还会伴有半个臀部凉、无知觉，大腿外侧麻、小腿麻等症状。

5、跟管综合征：夜间疼痛，感觉异常或麻木感。站立时症状明显。症状的分布依受累的神经分支而有所区别：跖神经受累时，从踝至足跖和大跖；胫神经跟内侧支受累，分布在足跟和足趾内侧痛。跟内侧区压痛。在敲击神经远端时，其支配区产生异感。为区别神经本身有无病变，应做肌电图和神经传导速率的检查。

6、跟部滑囊炎：常见于一侧跟腱止点部痛，行走、站立和剧烈活动后疼痛加剧。跟腱附着处压痛，可触及肿物，有时可触及磨擦感和捻发音。

7.下肢动脉硬化症:患者早期常表现为腿部发凉、麻木，腿部肌肉痉挛，也就是“抽筋”。这些症状常被误认为是老年人缺钙或是腰椎病所致，还有人以为是年老体衰的正常现象

8.跗骨窦软组织劳损；

跟骨骨突炎：常发生于8～12岁的男孩。病变与小腿胫骨结节骨突炎相似，是在发育过程中，未愈合的骨骺受肌腱牵拉引起的症状，疼痛在跟腱附着点下方，可双侧同时发病。跑步与足尖站立可使症状加重。骨骺愈合后症状自然消失。一般作对症处理，可使患儿减轻活动，也可用跟垫减轻跟腱对跟骨的拉力。

距骨下关节炎：常发生在跟骨骨折后，是一种创伤性关节炎。X射线照片上前跗窦处，负重时疼痛加重。

9.跟骨结核、肿瘤等

10.腓肠肌、比目鱼肌、庶方肌肌筋膜触发点的牵涉痛:由于创伤、受凉等因素，形成了触发点,根据肌筋膜触发点疼痛原理，进行综合治疗,在腓肠肌上部、比目鱼肌、庶方肌有明显压痛点部位定点后，碘伏消毒，用5ml注射器7号针抽吸2ml 0.2%利多卡因注射液和2ml注射用水，在明显压痛点反复穿刺痛点，患处有肌肉抽搐和激烈酸胀不适感时滴注一两滴注射液，如此反复进行穿刺治疗，直到患者没有酸胀疼痛感和肌肉抽搐为止。每隔7～10天治疗1次，治疗2～3次。牵张锻炼:针刺治疗后指导患者在家中做自我牵张锻炼：双手扶墙，双脚并拢，脚跟贴地，身体与墙约成45°，牵拉腓肠肌、比目鱼肌、庶方肌，每次维持1～2min。每天2～3次。长期锻炼。补充多种维生素如甲钴胺片、维生素C片和改善周围循环如丹参片的药物。针刺可以破坏肌肉的触发点和刺破张力带或强烈刺激触发点，引发了脊髓的强烈反射，改变或破坏了脊髓中枢的感觉支配区，从而放松了张力带达到止痛。利多卡因仅仅是用来对不舒适的针刺感觉进行阻滞。对腓肠肌、比目鱼肌、庶方肌的牵张锻炼，可以使肌肉保持一种松弛和有氧状态，是减少复发的关键。机体内的维生素缺乏或正常低线的维生素含量可以引起疼痛。因此作为辅助治疗应当长期恰当的补给多种维生素药物，有利于对治疗的巩固和减少复发。另外，改善微循环可以缓解局部血管危象，也是协助减少触发点疼痛的辅助因子。

11.跟腱腱围炎患者跟腱附着部位的腱周围组织因外伤或劳损发生炎症引起跟腱部肿胀、疼痛。发病后，患者跟腱粗大、有压痛。活动时踝关节疼痛加重。老年人发生足跟痛后，首先应找病因，依据X线片可检查出是否为肿瘤、结核、骨刺等病变。急性期时，患者应适当休息，局部热敷、按摩，以及口服消炎止痛药如消炎痛、布洛芬、扶他林等。

12.中医学认为足跟痛是由于肾阴不足即肾虚，又受风寒湿等外邪侵袭所致，经脉之气受阻而致疼痛。治疗原则滋补肾阴，通经活络，活血化瘀。针灸穴位：太溪，照海，足跟部阿是穴可针三到五针，可每晚用热水烫脚。跟痛症患者多能从第5腰椎和第1骶椎棘突同侧旁找到压痛点，经斜扳法复位腰椎后，跟痛症随之消失。

夏枯草为唇形科植物夏枯草的全草。又名广谷草、胀饱草。其味苦、辛，性寒，有清肝散结、宣通湿痹之功效。临床用以治疗足跟痛，有明显疗效。取夏枯草50克，食醋1000毫升。将夏枯草放入食醋内浸泡2~4小时，然后煮沸15分钟。用药液先熏后洗患处20分钟，每日1~3次。每剂药可用两天。少则3~4剂，多则7~8剂，疼痛即可缓解或消失。

13.脊髓亚急性联合变性:本病多于中年后起病。亚急性或慢性发病，进行性发展。多数患者在神经系统症状出现前有疲乏、无力、腹泻、贫血等症状。神经系统主要有以下表现：

1).周围神经损害最早出现。多表现为由下肢开始的足趾、手指末端对称性、持续性感觉异常：麻木、刺痛、发冷感、烧灼感。查体可检出手套样、袜套样感觉障碍及神经干压痛。

2).脊髓损害主要累及后索和侧索。后索症状出现较早。表现为以下肢明显的深感觉障碍：位置觉、振动觉、运动觉减退或消失;感觉性共济失调：患者步态不稳，如踩棉花感，夜间尤重，指鼻试验、跟膝胫试验不稳，Romberg’s征阳性。随病变进展，出现双下肢无力，并累及侧索，损伤锥体束，引起肢体痉挛性瘫痪。临床体征由周围神经、后索、锥体束受损程度决定。如果病变以周围神经为主，则表现为肢体肌张力降低、腱反射减低、呈弛缓性瘫痪;如病变以锥体束为重，则表现为肢体强直、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。疾病晚期可有括约肌功能障碍。

3).脑神经损害除视神经受累外，其余脑神经不受影响。主要表现为视力受损、双侧性视野中心暗点、视野缩小、视神经萎缩等。可发生在疾病的早期或晚期，也可发生在患有恶性贫血而没有亚急性联合变性征象的病人中。

4).精神症状由于治疗上的进步，精神症状现在很少见。但在维生素B12及肝精应用之前较常见。可表现为易激惹、淡漠、认知功能受损、反应迟钝、幻觉、定向力丧失、抑郁、记忆力减退乃至痴呆。Vit B12浓度低于100pg/ml时，注射1次Vit B12，10天后如出现网织红细胞增多，则有助于临床诊断。

锤状趾

小腿趾长伸肌和足部骨间肌上的激痛点是锤状趾、爪状趾和脚趾疼痛的病因。这种病的表现是脚趾抽筋，不论主动或被动都不能拉直。如果激痛点不被发现，最终会导致脚的永久性畸形。无论这种病症刚刚发生还是有几十年了，激痛点治疗方法都可以解决。

大脚趾痛

Travell&Simons医生曾讲过，大拇趾痛经常被诊断为关节炎、人工草皮趾(Turf Toe)和痛风。在很多病例中，这种疼痛是由小腿胫骨前肌上的激痛点所引发。这些激痛点的关联痛包括大拇趾痛、第一趾骨头痛（即大拇趾与脚掌的连接处）。这种疼痛感觉起来像是在关节处。不了解这些原理的医生可能会开出治疗痛风的药方，即使检测结果并不是很确定。真正的痛风，尿酸晶体会沉积于关节处，由尿酸血症引起，总体上是因为血液中的尿酸指标超标。饮食中的肉类摄入过多以及水摄入量过少可能会加重尿酸血症。痛风和激痛点引起的类痛风症状可能同时存在。体内维生素C缺乏会让这两种病因都很难去除。

足跟痛的保养方法有：1、休息；2、选择厚底、鞋底不能软、鞋垫软一些的鞋子，最好后跟部有一定弧度以适应足跟的弧形；3、足跟部应用软垫，如硅胶制成的跟痛垫，保护足跟减轻摩擦；5、功能锻炼

治疗方面：1、理疗；2、口服非甾体类抗炎镇痛药物治疗；3、局部注射治疗；4、矫正鞋垫缓解跖腱膜张力，减轻刺激，缓解疼痛