甲状腺癌术后防止复发：手把手学会 TSH 抑制治疗与细节

甲状腺癌（thyroidcancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的1%，多见于20～40岁的年轻人，特别是女性。

根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌（DTC）」。

按患病率排序，依次是乳头状癌（75%）、滤泡状癌（16%）、髓样癌（5%）及未分化癌（3%）；恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。

值得庆幸的是，经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10年生存率可以达到80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。



降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提TSH抑制治疗。

降低术后复发为啥要抑制TSH？TSH抑制疗法是啥？

为啥抑制TSH：

分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有TSH受体表达，甲状腺刺激素（TSH）与TSH受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。

怎么抑制TSH：

分化型甲状腺癌（DTC）术后TSH抑制治疗，是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4，商品名「优甲乐」）将TSH一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制TSH效果。

抑制TSH目的：

其目的有二：1.一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2.另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。

抑制TSH副作用：

同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1.会造成亚临床甲状腺功能亢进；2.加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3.增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。

DTC复发危险度分组



可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。

TSH抑制治疗的目标

TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危DTC者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对TSH抑制水平越低。

2015年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐：

DTC复发与进展危险度高的患者应将TSH控制在＜0.1mU/L水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将TSH控制目标调整为0.1～0.5mU/L。

DTC复发与进展危险度低的患者，均推荐TSH控制在0.5～2.0mU/L。

TSH抑制治疗的时限

高危组推荐终生服用L-T4（优甲乐）。

低危组可在术后5年内服用L-T4，并严密随访，5年后若无复发，可将L-T4调整为生理需要量，维持TSH在正常范围内即可。

TSH抑制治疗具体怎么治

分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用L-T4（优甲乐）。

L-T4的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用1.5～2.5μg/kg/天；50岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为50μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔4～6周需要复查甲功，根据TSH的结果调整优甲乐用量，每次增加25～50mg。

达标后1年内每2～3个月测定一次；达标后1～2年内每3～6个月测定；2～5年内每6～12个月测定一次。

同时，我们还需考虑抑制TSH治疗的利弊。对于TSH长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200mg/d）和维生素D（1000U/d）。

服用L-T4注意事项

1.  L-T4最好早餐前1小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。

2.若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。

3.部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量，冬天需加量，夏天要减量。

4.为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔1小时，与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。

TSH抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者

需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有TSH受体表达，对那些不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的DTC，即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。

本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师（转载于《内分泌时间》）