张雷大夫浅谈“肺磨玻璃样病变”（下）

图14

图14是一个45岁女性患者，左图的CT显示在右上叶发现了磨玻璃样病变，直径8毫米；右图是两年多之后复查，病变长到了12毫米。手术切除了病变，证实是原位腺癌。【3】

上面的两个例子告诉我们，肺磨玻璃样病变的增大，考虑癌变机会明显增加。这个过程可能几个月，也可能会需要数年时间。但是一旦出现癌变，病变发展的速度会迅速增快，需要提高警惕。

图15

图15这个是一个65岁女患者，河北人，以前没有抽过烟。3年前感冒咳嗽比较厉害，拍CT发现左上肺有纯磨玻璃样病变。3年来一直坚持随访，结节没什么明显变化。直到第四年复查CT时，有了新情况：肺的磨玻璃病变没有变大，但是变实了！我们给她做了微创手术，术后病理证实是微侵袭性腺癌（MIA），非黏液型，淋巴结没有转移。所以上面的病例告诉我们，肺的磨玻璃样病变大小没有增加，但是实性成分增多，也是提示癌变的重要证据。

通过这个例子，我想说说肺磨玻璃病变随访时间这个问题。最开始大家认为是随访2年就够了，也就是每年复查CT，满2年后，如果结节没有变化或者缩小，就考虑良性以后就不用复查CT了。可是随着相关研究的增加，大家发现肺腺癌发展的过程不是匀速的而是逐步加速的过程。从早期的重度不典型增生到原位腺癌，在CT上的表现就是纯的磨玻璃，这一过程也许十分漫长。可是，肺癌一旦进展到腺癌阶段，以后的发展速度就非常快了，快到我们每年拍一个胸片已经无法有效的减少肺癌的死亡，只能通过胸部CT的筛查来做到这一点。所以，我们决不能观察一两年就掉以轻心。目前的肺磨玻璃病变的随访时间已经延长到3年甚至5年，未来也许还会继续延长。

图16

图16是一个女患者，50岁，不抽烟，唐山人。也是体检发现右上肺的磨玻璃样病变，来找我的时候已经发现3个月了。这个是纯的磨玻璃样病变，直径大概7毫米，稍带实性成分，就是看起来是白色点状物的部分。我们先给病灶定了位，然后进行了微创胸腔镜切除手术。最后病理报的是微浸润性腺癌（MIA），非黏液型。还是属于预后相对比较好的一种类型。肺腺癌的发展要经历重度不典型增生、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）、浸润性腺癌几个阶段。微浸润性腺癌则是处于原位腺癌和浸润性腺癌之间的一种类型。像这个患者的干预时机还是比较好的。

图17                                              图18

图17-18显示的这个女性患者来自黑龙江，43岁，右侧胸痛半年入院，CT检查出了右下肺磨玻璃样病变，这个病变中间发白，是一团实性成分（可见放大的部分），到了周围又浅浅地晕开，我们很形象地称之为“荷包蛋”样改变。最后采用微创胸腔镜技术进行了手术切除，结果为右下肺癌，微浸润性腺癌（MIA），非黏液型，淋巴结没有转移，无需放化疗。

图19

上面这个是一个61岁女性患者（图19），天津人，无烟酒嗜好，体检查出右下肺有一个磨玻璃样病变，有两个月时间了。当时没有什么症状，这个结节非常淡，不仔细看还真看不出来。当时我们建议观察，因为它很靠近肺门，不好取手术中的冰冻，要做手术的话得直接切除整个肺叶，代价比较大，而肺磨玻璃样病变的CT穿刺取病理阳性率低。问题的关键在于这个磨玻璃结节里面有实性成分，考虑可能是癌变的组织。家属自己商量以后决定要做，最后采用微创胸腔镜技术进行了右下肺的切除术，病理证实是非浸润性肺癌，预后比较好，无需放化疗，这个选择做对了！

上面的两个真实的病例告诉我们，对于肺的磨玻璃样病变，无论大小，只要结节内部出现实性成分，也就是出现所谓的“白点”或者‘白块’，都是已经出现‘癌变’的重要证据，这种情况要积极建议手术。

图20

上面这组图是一个62岁的男性的肺腺癌在三年随访过程中的变化情况。图20-a，低剂量CT图像显示左上叶有一个5毫米的纯磨玻璃样病变（箭头）。图20-b，1年后，病变中心有发白的部分，说明实性成分增加了。图20-c，两年后，整个磨玻璃样病变的尺寸基本没有变化，但是中心实性成分（箭头）的增大已经很明显，变得更白了。手术切除后的病理为腺癌。这个例子告诉我们，在低剂量CT随访中，如果肺磨玻璃病变内实性成分增加，即使结节尺寸稳定不变，也应怀疑是癌。【1】

图21

上图是一个60岁女患者的肺腺癌的变化过程。图21-a，低剂量CT显示，她的病灶位于左肺上叶，是一个8毫米的囊腔，囊壁呈磨玻璃样（箭头）。图21-b，一年后，病变大小增加到12毫米。2年后，如图21-c，囊壁不规则地增厚，实性成分的增长也很明显（箭头）。最后手术组织学诊断为肺腺癌。由此可见，囊性气腔的壁增厚，提示可能是癌。

通过上面的例子我们可以看出，肺的磨玻璃样病变变大或变实，都提示着肺癌风险的增加。采用CT，特别是低剂量螺旋CT进行随访和筛查能捕捉到肺的磨玻璃样病变的动态变化，这对鉴别诊断良恶性非常有帮助。

既然说到鉴别诊断，还有一个话题是绕不开的，那就是PET-CT。我们知道，PET-CT是一种比较“高端”的肿瘤相关检查，做一次就要七八千块，还不能报销。其实这一检查不可能，也没必要人人都去做，肺的磨玻璃样病变更加不推荐去做，因为这种病变的代谢比较低，做完PET也无法对于良恶性做一个鉴别。对于它的适用人群，美国胸内科医师学会（ACCP）2013版临床指南提出的建议是，对于纯磨玻璃样病变，以及实性成分小于5毫米的混合磨玻璃样病变，不推荐使用PET-CT，对于肺的实性成分大于5毫米的病变，可以考虑PET-CT。关于PET-CT的优缺点，还可以参考我的另一篇文章《专家访谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？》的“巧用PET-CT，帮助判断肺结节的良恶性”这个章节。

5.肺磨玻璃样病变会遗传吗？

我相信好多人有着这样的疑惑，老人查出来发现有肺磨玻璃样病变，随访一段时间或切除送去检查发现是肺癌，第一个就会想问会遗传给孩子么？自己的家人查出来有肺癌，也恨不得自己也检查一下，好怕万一有遗传，遗传给自己怎么办？那么表现为肺磨玻璃样病变的肺癌真的存在遗传吗？首先答案是肯定的，肿瘤是存在遗传的，但是肺癌的遗传的相关性还缺乏精确的数据和具体证据。

图22

上面两幅图为一对姐妹的两个CT图像，均无吸烟史，均发现肺的磨玻璃样病变，同时在我这里进行的微创手术治疗。左图为姐姐的CT图像，由于体检时发现肺部肿瘤标志物CEA升高一个月而选择去医院就医。CT显示其左肺存在磨玻璃样病变。经术前病变定位后进行切除，病理检查后发现为左肺上叶微浸润性非黏液性腺癌（MIA），淋巴结未转移。右图为妹妹的CT图像。由于一年前体检时发现右上肺存在磨玻璃样病变，半年后发现病变增大。其CT图像显示为典型肺磨玻璃样病变，且含有部分实性成分，且其肿物靠近肺根，因而直接进行了右上肺的切除，病理回报为：浸润性腺癌，无淋巴结转移。经询问，发现这两姐妹的父亲死于肺癌，同时她们还有两个姐妹也有肺磨玻璃样病变，只是目前病变很小暂未就医。通过这个极端的真实病例，我们感觉肺磨玻璃样病变为表现的肺癌与基因遗传有一定关系，但是有多大关系，因人而异，因为我们也见到很多有肺磨玻璃样病变的患者，询问家属没有一个患有癌症的。所以如果家中发现亲人（特别是不抽烟的）存在肺磨玻璃样病变或患有肺癌，我们不要惊慌，也不要轻视，要小心谨慎，定期的体检，做到早发现，早诊断，早治疗以确保我们自身的健康。

6.肺磨玻璃样病变可否预防？如何预防？

首先我们要知道，肺磨玻璃样病变它本身并不是一种疾病，既然它不是一种具体的疾病我们为什么要关注它，因为它可能恶变、癌变，所以我们更为关注的应该就是表现为肺磨玻璃样病变的肺癌如何预防。

我们大家都能明白，肺癌的发生所诱发的危险因素有许多，肺癌最终的发生可能是单个因素导致也可能多个因素叠加所致，存在有许多的偶然性随机性，但其中也有一定的必然性。究竟我们能做什么来预防肺癌呢？第一，众所周知，癌症的发生发展与生活方式的关系密不可分。特别是肺癌的发生，吸烟是最重要的诱因。所以要减少肺癌的发生，我们能做的首先还是要避免吸烟，特别是长期大量吸烟，同时还要积极的反对二手烟。第二，我们知道，中央型的肺癌病变多在大气道，基本上是烟草对于大气道的长期持续刺激引起。肺的磨玻璃样病变以及周围型的肺癌，病变多在肺周边的小气道，致病的因素多为小的有害颗粒物的持续刺激。所以，对于小的有害颗粒物要减少吸入，包括雾霾的防护，炒菜油烟的减少，反对二手烟，减少职业粉尘的吸入等等；第三，不抽烟的肺癌病人目前占了肺癌患者的一半并且还有增多的趋势，CT可能更为容易表现为肺磨玻璃样病变的早期腺癌。由于它的偶然性和随机性，我们此时就很难精确去预测肺癌何时会发生，因而很难完全去预防，所以定期体检和肿瘤筛查就显得尤为重要。早发现，早诊断，早治疗才是保证我们生命健康的法宝。对于这部分内容，大家可以参考我的另一篇文章：专家访谈：肺癌筛查必要吗？

7.以肺磨玻璃样病变为表现的肺癌会传染吗？

我们这里可以负责任的告诉大家，以肺磨玻璃样病变为表现的肺癌是不会传染的，这是由肺癌的致病因素决定的，大家可以放心。因为如果存在传染性，那么为患者治疗的胸外科的医生将成为第一批被传染的人，那医生们患肺癌的比例应该蹭蹭蹭的上升，然而事实却并非如此，所以即使家里有患肺癌的亲友，也不用过多担心传染问题。

8.发现肺磨玻璃样病变，我们该怎么办？

首先，我们应该重视，但是不必惊慌失措,毕竟在临床当中发现的肺磨玻璃样病变特别是纯的肺磨玻璃样病变，其病变恶性程度相对来说还是较低的，有的可能还处于肺泡上皮增生的阶段，所以此时，我们最好的选择就是找相关的专家积极就诊。专家通过对患者的基本情况、病史以及CT图像分析从而全面评估，初步判断肺磨玻璃样病变的性质。判断之后，一般的，对于小的纯的肺磨玻璃样病变多建议随诊观察，而对于比较大的或者有实性成分的磨玻璃病变，亦或是患者积极要求手术明确病理的，我们建议采用胸腔镜微创外科技术进行手术治疗。对于胸腔镜微创外科技术具体内容，希望大家参考我的另外一篇文章：专家访谈：查出肺结节，应该怎么办？

9．肺磨玻璃样病变的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？

（1）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（带来以前先自己用电脑看看是否可读取），不能只带几张CT片子来，因为肺磨玻璃样病变比较小，通过几张CT片子有时候根本发现不了，光盘的信息量比CT片子的信息量大一百倍以上。只有提供比较完整的信息才能够仔细评估肺小结节的良恶性。

（2）如果在本院做的CT，我们可以在电脑上查看相关资料，内含约2000张CT图片，可以对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的评估。

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每周一下午、每周二上午天津市肿瘤医院肺部肿瘤科专家门诊

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参考文献

[1]李镭,刘丹,朱盈盈,等.肺磨玻璃结节临床研究进展.中国肺癌杂志,2016,19(2):102-107.

[2]Michael G.Hewitt,et al.The relative frequencies of causes of widespread ground-glass opacity:A retrospective cohort.EJoR.2014;83:1970-1976.

[3]Wallace T.Miller,et al.Isolated Diffuse Ground-Glass Opacity in Thoracic CT:Causes and Clinical Presentations.ARRS.2005;184:613-622.

[4]Jannette Collins,et al.Ground-Glass Opacity at CT:the ABCs.ARRS.1997 Aug;169:355-367

[5]丁香园

[6]Ho Yun Lee,et al.Ground-glass Opacity Nodules Histopathology,Imaging,Evaluation,and Clinical Implications.Thorac Imaging.2011 may;26(2):106-118.

本文系张雷医生原创作品，乔阳、刘诗琦、吴涓涓、贾越（按姓氏笔画排列）协助编纂，授权微医网（www.guahao.com）发布，未经授权请勿转载。