神经外科成功抢救一例大量脑出血患者

2015年11月20日我科接诊了一位意识不清患者，张xx，男，51岁。1小时前患者与他人打电话时突发口角抽搐，不能言语，左侧肢体活动不灵，继而晕倒在地，伴呕吐，小便失禁，急呼“120”送来我院，查头颅CT提示：双侧基底节区脑出血，右侧出血量大，约106ml，左侧约5ml，心电图示：频发交界性逸搏。急诊给予对症治疗后收住我科。入院时患者呈深度昏迷，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径约6mm,左侧直径约3mm，对光反应均消失，GCS评分3分。积极术前准备，给予脱水、利尿、止血等治疗，同时告知患者家属病情危重，患者颅内出血量大，脑疝形成，随时有生命危险，需立即行开颅手术，目前手术风险高，死亡率高，预后差。家属一时犯了难，能经得起开颅手术？手术能救过来吗，成为植物人怎么办,等等疑问。王凤鹿主治医师、陈明生住院医师耐心的一一解释，家属这才消除了部分顾虑，反复商议后同意手术治疗，决定“赌一把”。请示赵海康主任后指示争分夺秒，积极术前准备，在最短时间内开颅减压。医生组、护士组各司其职，谁都不敢怠慢，快速给予脱水、利尿、皮试、备皮、化验、谈话、联系手术室等等，所有准备在30分钟内全部完成。西安医学院第二附属医院神经外科赵海康

对于脑出血并脑疝者，必须在30分钟-1小时内开颅，减压必须充分，经手术组简单讨论后采取右侧标准大骨瓣减压术切口。插管麻醉后，赵海康主任、王凤鹿主治医师、陈明生住院医师相互配合，快速开颅，去除12cm×14cm骨瓣，骨窗底达颧弓水平，见硬脑膜张力高，脑搏动微弱，这种情况减压不能过快，过快可能导致缺血再灌注损害，形成恶性脑膨出，将导致患者死亡。我们不急于打开硬脑膜，先让脑组织适应去除骨瓣减轻的压力，骨窗四周悬吊硬膜，预防硬膜外血肿形成，同时严密止血，减少血容量丢失。第一步做完后，缓慢剪开部分硬脑膜，脑组织肿胀，选取颞中回无血管区，穿刺抽出暗红色粘稠血性液15ml，脑组织肿胀较前好转。电凝穿刺点皮层约37.5px，显微镜下分离至血肿腔，分块清除血肿，脑组织塌陷，检查无活动性出血，取人工硬脑膜减张缝合，血肿腔、硬膜外各放一引流管，分层严密缝合，手术顺利结束。术后患者右侧散大瞳孔回缩，给予脱水、利尿、止血、营养神经、抗感染等治疗，严密观察病情变化。术后第一天，患者肢体刺痛稍屈曲，复查头颅CT示：右基底节区脑出血基本清除，中线结构基本回位。术后第三天，考虑患者昏迷时间较长，合并肺部感染，行气管切开术。术后第六周患者神志清楚，可简单交流。术后第8周拔除气管插管。目前患者恢复情况良好，神志清楚，可正常交流，左侧肢体不全偏瘫，可站立，简单行走，无明显并发症，正接受康复治疗。

图片：术前

术后

自发性脑出血是指非外伤引起的颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中原发性脑出血约占80%-85%，主要包括高血压脑出血（约占50%-70%）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20%-30%）和原因不明脑出血（约占10%）。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、烟雾病、血液病或凝血障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致脑出血。

高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内出血，其致残率和病死率较高。基底节区出血约占半数以上，丘脑出血约占10%-15%，脑干出血约占10%，小脑出血约占10%，脑叶出血约占10%。

高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法预后更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。

脑出血手术适应症

适应证：（1）出血量：一般认为，大脑半球出血量＞30 ml（丘脑出血＞15ml），小脑出血＞10 ml应行手术治疗。如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。（2）出血部位：浅部位出血者优先考虑手术，原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。（3）意识状态：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。（4）有脑疝或脑疝前期表现者。

开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、小骨窗开颅术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。随着手术器械和设备不断更新，外科技术的提高，目前手术治疗的效果也有了显著提高。

影响手术效果的因素：（1）意识水平：意识水平可直接反映病情程度，术前意识越重，疗效越差；（2）出血部位：出血部位对预后的影响较大，脑干出血的病死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好；（3）出血量：出血量的多少与颅内压、血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量越多，预后越差，但还需结合出血部位进行分析；4）术前血压：术前血压≥200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并且难以控制的患者，手术效果差；（5）其他因素：有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响。患者年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对高龄患者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。

   本病起病急，病情危重，死亡率高、致残率高，西安医学院第二附属医院神经外科医生建议，对这类患者严格控制血压，戒烟限酒，适度锻炼，发病后早期诊断，早期手术治疗，正规、长期康复治疗，可降低死亡率及致残率，改善患者预后，提高生活质量。