胸痛系列一：胸痛多年反复治，背后推手颈椎病

　　今天门诊遇到了一位78岁的男性胸痛患者,近十多年就是左侧胸部疼痛，曾在心内科、呼吸内科就诊，做过心电图、心肌酶谱、胸部ＣＴ、冠脉ＣＴＡ、胸椎正侧位片及磁共振等检查，未发现与胸痛有关的明显异常检查，患者疼痛晨起或平躺后疼痛减轻，下午明显，吃午餐和晚餐时身体和颈椎前倾时疼痛明显，服用芬必得能缓解。胸部局部没有明显压痛。在微医网上知道我疼痛门诊时间找到我，我给他查体后发现患者疼痛同节段胸椎棘间和椎旁叩压痛阳性，左侧颈5、6、7椎旁及横突压痛明显。

　　然后,我告诉他胸痛的根源不在胸部,原因在颈椎!是颈椎的问题造成了他的左侧胸部疼痛。患者很相信我，我在左侧颈5、6、7横突后结节各注射1毫升１%利多卡因，注射时患者就诉感觉好像药物传到左胸部疼痛位置，胸部一下子轻松了。

　　听起来很蹊跷,平时听到胸痛，首先想到的都是心脏问题，比如心绞痛、心梗等，而现在一个胸部疼痛,说疼痛的根源是颈椎,两个毫不相干的部位怎么就能扯上关系?

如何区分胸痛是

颈源性的还是心源性的？

　　当胸痛发生在左侧时,可以从以下方面对心绞痛加以鉴别:

　　1、心绞痛与体力活动有关,多在劳累时发生胸痛。而颈源性心绞痛与体力活动无关,随时都可能发生胸痛,多数情况下与颈椎活动有关。

　　2、心纹痛通常含服硝酸甘油后几分钟可得到缓解,而颈源性心绞痛含服确酸甘油后症状缓解不明显。

　　3、心纹痛通常伴有大汗淋漓濒死感,而颈源性的通常没有这么严重的症状表现。颈椎病引起的胸痛往往左侧更多见,症状通常是胸口针扎、撕裂疼。好多人做冠状动脉造影都没发现问题。

　　所以当医生碰到胸痛患者时,首先会通过心肌酶谱、心电图和胸部ＣＴ、冠脉ＣＴＡ等检查来排除最要命的心脏疾病,如心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、肺部或胸膜肿瘤。在排除了上述严重病变之后,那么八九不离十就是颈椎的问题,医生会对患者的颈椎做进一步检查,看看到底是哪节颈椎出的问题。通常的办法就是”诊断性治疗”,就是在颈椎的相关神经上打一点儿麻药,如果患者几分钟后觉得胸部舒服了,说明问题出在颈椎上。

颈源性胸痛是什么病？

　　颈源性胸痛，临床上称为颈心综合征，又称颈性“心绞痛”，是由于颈椎退变或颈部肌肉挛缩或颈椎间盘突出卡压颈部神经或血管，引起颈脊神经或交感神经功能障碍导致肩岬背神经或胸长神经受累而出现的左侧胸闷、憋气、前胸和后背疼痛等类似冠心病、心绞痛的临床症状。

　　一、肩胛背神经和胸长神经的解剖：

　　肩胛背神经由颈5神经根发出而后穿过中斜角肌，在中斜角肌内斜形走行，由C5-C7的神经根的前支构成的胸长神经，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行。起源于C5神经根的胸长神经支大多和肩胛背神经在C5的起始处合干占70％，一起穿入中斜角肌(在C5起点)的腱性纤维组织斜行向下，出中斜角肌后，和肩胛背神经分开，继续下行与C6发出的胸长神经支合干，在锁骨水平与C7的胸长神经支合干，然后于腋窝内侧壁的前锯肌深面下行。因此当中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致起源于C5神经根的胸长神经受累。而且由于肩胛背神经和起源于C5神经根的胸长神经在起始部常常合并，所以两者可一同被卡压。有的患者有从背后痛到胸前的感觉，就属于这种情况，如左侧受累酷似心绞痛。

　　二、病因：

　　肩胛背神经和胸长神经卡压的原因有两方面：一是颈神经根，特别是C5神经根受压累及肩胛背神经和胸长神经；另一原因是肩胛背神经和胸长神经在穿过中斜角肌时部分肌纤维从神经表面通过。因此，该神经的卡压大部分发生在椎间孔出口，颈椎核磁共振成像诊断成功率较高。

　　三、临床表现：

　　肩胛背神经卡压的症状：主要为患侧肩胛骨内侧缘不适、酸痛（多误诊为心绞痛），常可导致不能入睡。在阴雨天、冬季及劳累后加重。上臂后伸上举时颈部有牵拉感。
　　肩胛背神经卡压的体征： 胸3-5棘突旁有压痛点、胸锁乳突肌后缘中点压痛明显。前臂内侧感觉减退，手掌尺侧及小指感觉减退，肩外展肌力下降。

　　胸长神经卡压的症状：患者可能有颈部不适和“颈椎病”病史；胸前壁、胸侧壁和腋下不适有胀痛、针刺样痛如在左胸壁酷似心绞痛；如合并肩胛背神经卡压患者可能诉有从背后一直痛到心前的感觉。心内科检查资料不支持心绞痛。

　　胸长神经卡压的体征：胸锁乳突肌后缘中点上下压痛显著。叩击胸前可能诱发胸前刺痛。合并肩胛背神经卡压时有肩胛背神经卡压的体征。
　　

　　四、诊断：

　　肩胛背神经卡压诊断：根据上述症状、体征，以及沿肩胛背神经行径有明显压痛点，特别是按压胸椎3-5棘突旁可诱发同侧上肢酸痛、痛点神经阻滞后症状可完全或部分消失者，即可诊断为肩胛背神经卡压。

　　胸长神经卡压诊断：患者胸前不适疼痛排除心脏疾病，胸锁乳突肌的后缘中点上下压痛最显著点用1%利比卡因局部阻滞后症状消失时要高度考虑胸长神经卡压的可能。

　　五、治疗

　　根据疼痛的原因可选择痛点阻滞、针刀松解或颈椎间盘突出的微创治疗如射频、等离子等。

　　通过这个案例我们可以深刻的理解到这句话：疼痛绝非头疼医头，脚疼医脚。无锡市第二人民医院疼痛科朱德国副主任医师提醒您：长期慢性疼痛，建议直接到疼痛科进行系统的检查和诊疗，这个专门针对疼痛的科室，能够在短时间内更专业更系统的找出病因并解决问题。