宫内妊娠36周1天合并急性胰腺炎一例

       妊娠期并发急性重症胰腺炎比较罕见，因发病急剧，进展迅速，常危及胎儿和母体生命安全。现将我遇到的1例处理报告如下。

1.病例摘要

       育龄女性，27岁，停经8+月，腹痛一天于2008年07月15日00时53分42秒入院，既往月经规律，末次月经2007-11-04，预产期2008-085-11，07月14日04：00出现不规则腹痛，以脐周和上腹部为主，持续不缓解，逐渐延及全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃部、内容物，无阴道流血。在当地医院予以抗感染、解痉治疗，无明显好转，转入我院。入院体查：体温37.0℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压123/77mmHg，心肺听诊无异常，全腹压痛、反跳痛，Murphy’征阴性，未扪及腹部明显包块，肝肾区无扣痛，移动性浊音阳性，宫高34cm，腹围109cm，胎儿估重3300g，腹部张力较高，触诊欠满意，臀先露、胎方位LSA、未入盆、胎心143次/分、胎心位于脐左下方、宫缩无。查B超示：1.宫内妊娠，单活胎，臀位；2.脐带绕颈一周；3.羊水偏少（AFV69mm）；4.腹腔内肠管扩张（最宽41mm）；5.肝前区积液（19mm）。血常规：白细胞（21×109/L）血红蛋白（124g/L）血小板（177×109/L）中性粒细胞百分比（91.2%）。入院诊断：1）宫内妊娠36周1天，LSA，单活胎，未临产2）腹痛查因：胰腺炎？阑尾炎？急查血总淀粉酶（1472U/L）胰淀粉酶（1014U/L）；考虑急性胰腺炎可能，转外科治疗，予以留置胃管，禁食，抑制胰酶分泌，抗感染、护胃、导泻等对症支持治疗。胰腺CT结果回报：急性胰腺炎伴胰周渗出。决定终止妊娠，以利于患儿的保护及母体的抢救治疗。2008.07.05下午在局麻+全麻插管下行子宫下段剖宫产术+腹腔探查术。术中见淡黄色腹水1500mL，取腹水送培养+药敏+淀粉酶检查，吸出清凉羊水约150mL，于18时45分以LSA助娩一活男婴，新生儿外观发育无畸形，体重3130g，1分钟阿氏评分2分，5分钟评分8分，剖宫产手术结束后，即在全麻插管下行腹腔探查术，肝脏、胆囊、阑尾大小正常，整个大网膜充血水肿，可见散在皂化斑，盐水反复冲洗腹腔，手术顺利，麻醉满意，术中出血400mL，未输血，输液1500mL，引流出黄色尿液500mL。术后加强抗感染、抑制胰酶分泌、护胃、导泻、维持水电解质平衡、促子宫复旧等治疗，7月21日复查淀粉酶正常。术后第二天患者出现体温增高，为39.0℃，持续中等程度发热8天（23号），主要考虑肺部感染，7月20日胸片结果示右上肺感染，右上肺不张可能，左侧胸腔积液可能，7月22日CT结果回报：双侧胸腔积液，以左侧为甚，胰腺情况大致同前，腹水吸收。行胸腔穿刺术，减压，加强抗感染，术后12天腹部伤口间断拆线。8月2日胸片：右上肺部分不张基本好转。肺部情况基本正常，予以出院。出院诊断：1.急性胰腺炎  2.宫内妊娠36周1天，LSA，单活胎。

2.讨论：

       文献报道[1]，妊娠合并急性重症胰腺炎的发病率为1．47／万，以晚期妊娠最常见，属产妇的高危状态，常常急骤发病，病症凶险，严重威胁母婴健康，孕产妇及围生儿病死率达2O ～5O 。妊娠子宫可因胰腺坏死或炎性渗液激惹引起宫缩，致早产；或造成胎盘血液循环障碍，导致胎儿缺氧、胎儿窘迫、死胎等。

       妊娠期急性胰腺炎首先是保守治疗：给予胃肠减压使消化道休息，静脉输液纠正水、电解质紊乱，其次缓解疼痛同时应给大量广谱抗生素，同时应加强对胎儿的监测，是否终止妊娠应个体化处理。本例患者妊娠晚期及时终止妊娠，减轻了对母婴的损害，有利于母体早日康复。终止妊娠的方法首选经腹膜外剖宫产，除非产妇条件好，估计可在短时间内分娩者。先用硬膜外麻醉或者局麻，行剖宫产术，待胎儿娩出后，再加全麻诱导插管做上腹部手术。术中一般不扰动胰腺，腹腔积液多者可置引流管，对出现胰腺坏死感染，常需要及时手术清除坏死感染的组织，并行胰周和腹膜后引流。术后加强抗感染治疗。