活血通腑法在外科急腹症中的应用

活血通腑法在外科急腹症中的应用


  随着中医药治疗急腹症工作的深入开展，根据张仲景热燥阳明，胃腑成实，及不通则痛和热损络脉而出现的血证、瘀证、痛证之理论，结合临床实践，运用活血通腑法治疗外科急腹症，用之得当，每获良效。笔者在临床实践中体会到，只要抓住里热邪实的主证，以活血通腑为主，配合清热利湿、益气养阴之品，就能对机体起到整体调节的作用；另外，运用活血通腑法治疗外科急腹症时还应根据患者的体质、病情的轻重，辨证用药，并选择适合患者个体的方法，如口服或直肠给药；同时还应注意，若病情危重，体质尚可，应以急下或攻下为主，尽量在短时间内使大便通下，解除腹胀、腹痛，就能有效地保存体质，即所谓"急下存阴"；若病情不甚急，或患者体质较差，则应采取缓下之法。无论哪种情况，都应时时注意顾护正气，不可专事通下，可根据虚实缓急，或先攻后补，或先补后攻，或酌情配以补养之品，做到攻补兼施。笔者现结合案例介绍活血通腑法在外科急腹症中的具体应用。

  1急性腹膜炎

  案例1：患者，男，15岁，2005年5月29日就诊。半月前曾行阑尾炎切除术，出院后4d突发腹痛、腹胀、发热而又入院。血常规示：白细胞15109／L，中性82％。B超示：右下腹包块，腹腔内有积液。诊断为急性腹膜炎。西医经抗炎、对症治疗后，症状无明显缓解，遂请中医会诊。证见腹痛、腹胀，发热，体温39．8℃，恶心，纳差，便干，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊为腹痛、癥瘕。证属湿热郁蒸，气血凝聚，结于肠中，肠络不通。治以清热通腑、活血散结止痛。方用红藤煎合小承气汤加减。处方：红藤12g，金银花10g，连翘10g，桃仁10g，牡丹皮10g，生薏苡仁30g，白芷10g，茯苓15g，厚朴10g，大黄(后下)6g，延胡索15g，甘草6g。每日1剂，.水煎服。服2剂后，体温降至38．2℃，泻出黄秽大便2次，腹痛、腹胀减轻，守方再进2剂，体温正常，腹痛、腹胀明显减轻，原方去大黄，加党参15g、鸡内金15g、皂角刺lOg，继服6剂，腹痛基本消失，食欲有增，舌质略红，苔微黄。B超复查示：右侧髂窝三角微量积液。上方去皂角刺，加大腹皮10g，继服4剂，痊愈。

  按：本例患者因手术时损伤血络，"离经之血便是瘀"，离经之血瘀阻于经络、脏腑之间，影响气血运行而致气滞血凝，形成癥瘕，导致脏腑失调，胃肠传化通降失司，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅遏成痈。因腑以通为用，故治疗应用清热通腑、活血散结之法，使大便通畅，以调整脏腑失常之气机，从而使湿、热从下而走，同时又使气血运行通畅，癥瘕随之而散，故可见其效。

  2急性胰腺炎

  案例2：患者，女，52岁，2006年8月22日初诊。胆结石病史5年。患者因持续性右上腹疼痛，伴恶心、呕吐4h入院。入院后经化验血常规示：白细胞20．87109／L，中性89．44％，淋巴18．64％：血淀粉酶403u／L，丙氨酸氨基转移酶343．00u／L，丫一谷氨酰转肽酶227．00u／L，空腹血糖10．82mmol／L。B超检查示：胆囊多发结石，胰腺体积饱满，胰管扩张，胰腺周围渗出液。西医诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎。经胃肠减压、抗感染、补液、支持等治疗后未效，24日请中医科会诊协助治疗。患者目前症状：发热，体温38．2℃，腹痛，腹胀剧烈，便秘，7d未行，舌质淡、边有齿痕，苔焦黄厚腻，脉弦滑。中医诊为腹痛，乃肝郁气滞，脾胃湿热，便结腑实证。治以通腑泻热、行气活血，方用大承气汤合清胰汤加减。处方：柴胡10g，黄芩15g，生大黄(后下)15g，桃仁10g，当归10g，厚朴10g，枳实10g，芒硝(冲服)10g，生薏苡仁30g，甘草6g。水煎，保留灌肠，1次／4h。1剂后，解出羊粪样大便1次，2剂后，排便2次略干，患者腹痛减轻，体温略降，精神好转。原方去芒硝，大黄减量至6g，续用2剂，1次／6h，保留灌肠后，患者腹痛明显减轻，热退；上方又用2剂后，患者自觉腹痛消失，但左上腹仍有轻压痛。改用口服中药，上方去黄芩，加鸡内金15g、党参15g，益气健脾，连服6剂，出院。

  按：本病例是因胆道感染所致，早期由于腹胀、腹痛、呕吐，口服或经胃管灌注中药往往难以奏效，因此，我们采用直肠给药的方法保留灌肠，通畅腑气，避其呕吐拒药的过程，使中药通过直肠吸收进入血循环，可以提高药物的生物利用度，发挥局部用药效应，而且可以达到直肠透析作用，从而减少药物对肝脏的影响。方中用大黄苦寒荡涤积热、活血祛瘀，芒硝咸寒，润燥软坚，二药合用增强泻热通便之功；柴胡疏肝理气；黄芩清热；桃仁、当归活血止痛；厚朴行气消胀；枳实散结除满；甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，通腑泻热、荡涤积滞、行气活血、缓急止痛。待便通热退之后，予以益气健脾，善后收功。

  3粘连性肠梗阻

  案例3：患者，女，68岁，退休职工，2004年4月16日就诊。因腹痛、腹胀、嗳气、恶心、肛门停止排气2d来院。患者曾于1年前行结肠癌部分切除术，术后恢复良好。2d前因进食寒凉饮食后，出现腹痛伴嗳气、恶心，2d未解大便，无肛门排气。诊断为粘连性肠梗阻，经西医治疗未效，腹痛阵发性加剧，呕吐胃内容物，故请中医会诊。查：舌红，苔黄厚燥，脉弦。中医诊为腹胀、肠结。治以行气通腑、活血化瘀，方用大承气汤合少腹逐瘀汤加减。处方：厚朴12g，大黄(后下)10g，木香10g，乌药10g、赤芍12g，枳壳10g，炒莱菔子15g，桃仁10舀当归10g，甘草6g。水煎，保留灌肠，1次／6h。1剂后，肛门有排气，当夜解大便1次，2剂后患者又泻2次，腹痛、腹胀减轻，无恶心、呕吐，知饥能食少许；改口服给药，原方去莱菔子，加党参、白术等再进数剂调理半月余，至今未复发。

  按：粘连性肠梗阻是外科腹部手术多见的并发症，也是外科急腹症中的常见病。本病以腑为主，凡气、血、寒、热、湿、食、虫等原因造成阻塞，腑气不通，皆可发为本病。本例患者因手术时金刃损伤，瘀血内阻，气血运行不畅，气血阻塞，加之进食寒凉饮食，肠腑阻滞，肠道气机痞结，通降功能失调，致肠内容物不能顺利通过，日久则出现痞、满、燥、实之主证。肠道为传化之腑，肠腑病变"以通为用"，根据"通则不痛"、"痛随利减"、"其实者，散而泻之"的原则，治以行气通腑、活血散结。又因患者年老体虚，故急通下后不能忘益气健脾。因兼顾了患者的个体体质、病情轻重、给药方法等多种因素，故取效快。