少年及儿童胆囊结石的诊治

少年及儿童胆囊结石的诊治

宋勇 胡海田 孙中杰 秦高平

(陕西省人民医院肝胆外科  陕西 西安 710068)

【摘要】目的：回顾总结少年及儿童胆囊结石患者的外科治疗体会。方法：分析2009年4月-2011年4月在我院诊治的48例老年急性结石性胆囊炎患者的临床特征、手术时机与方法、围手术期处理等。结果：本组48例病例经手术治疗，治愈46例，占96.0％；3例术后并发切口感染，占6.3％；1例肺部感染，占2.1％；1例胆总管结石残余，占2.1％。结论：少年及儿童胆囊结石患者的临床症状不典型，必须要把握好手术时机及方法。手术时间窗是手术成功的重要条件。陕西省人民医院肝胆外科宋勇

随着人们生活水平的提高和饮食结构、习惯的改变，胆石症发病率在逐渐增加。由以往报告发病率仅为0.1%-0.2%上升至0.53%-1.16% [1]， 近年来其发病率有增高趋势，特别是发病年龄亦有向年轻化提前的趋势。文献关于胆囊结石的文章不乏鲜见，但是关于青少年胆囊结石报道的却比较少，笔者自2009-2011年科内共诊治48例青少年胆囊结石患者，包括男26例,女22例;年龄6-18岁,平均12岁。本文将查阅文献进行总结，并结合对这些病例进行回顾性，本文将针对青少年胆囊结石的发病原因,诊治及术后并发症的处理方面报道如下。

1.病因

青少年胆囊结石的病因至今不清，其发病机制同成人相似。一般认为是胆汁的成分和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。目前多认为与溶血性疾病、胆囊畸形、梗阻和胆管感染有关。有作者认为可能也与遗传有关，还有报道与胆道蛔虫有关。当蛔虫钻进胆道或胆囊时，蛔虫卵和死亡的虫体可成为结石的核心，继之，细菌、脱落上皮细胞、胆红素均可围绕此核心沉淀下来，最后形成胆结石。本组病例中伴有溶血性贫血者2例，1例伴有蛔虫蛔虫病。4例为家族遗传。其余原因不明。

 2．临床特点

青少年结石性胆囊炎特点：可表现为寒颤、发热、皮肤发黄(由结石堵塞胆总管所致)、胆区痛(多位于右上腹和后背部)、消化不良等症状。但有的患儿可能仅表现出其中的某个症状，如主要表现为消化不良，此时就容易和一般消化不良性疾病相混淆。因临床表现无特异性,疼痛定位不明确,症状与体征不平行,初诊多到儿科或内科就诊,常易误诊为病毒性肝炎、胃肠炎、上感胃肠型等内科疾病[2]因此,对于反复上腹部疼痛的患儿,应想到胆囊结石的可能,B超检查有助于减少误诊。 

 3.　诊断　小儿胆囊结石较少见,容易造成误诊,误诊率25%,有文献报道为33·33%[3],有的高达70%[4]。造成误诊的原因主要是:①小儿胆囊结石较少见。②症状体征不典型。③首诊医师对本病认识重视不够。④未及时行B超检查。作者认为对有慢性消化不良病史或右上腹或剑下疼痛并与饮食有关、或伴有发热、黄疸或呕吐,右上腹有压痛,肌紧张或扪及肿大的胆囊要考虑胆囊结石的可能,并积极行肝胆B超检查,以免延误诊断治疗。B超对胆囊结石的准确率可达95%-98%[4],若怀疑有继发胆管结石者,可选择行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查以确诊。

4.治疗

胆结石不会自发性溶解,需通过外科手术治疗。有研究认为无症状的胆囊结石,不合并胆总管结石,可保守治疗,每年复查B超,一旦有症状应及时手术,但由于胆囊结石常引起潜在的严重并发症,如继发胆管结石,胆源性胰腺炎,急性化脓性胆管炎等。特别是少年儿童自制力较差，容易受到肉类和油腻食物的诱惑，容易导致反复发作，患者生活质量受到很大影响，我们认为只要无手术禁忌证,均应采取手术治疗,有资料显示小儿腹腔镜胆囊切除手术,其并发症和死亡率与开腹手术比较无显著差异。目前腹腔镜技术已经成熟,手术适应证不断扩大,新手术方式不断涌现,腹腔镜手术以其组织损伤小,术后恢复快等优点已经成为胆囊结石治疗的金标准。本组48例病例经手术治疗，治愈46例，占96.0％；3例术后并发切口感染，占6.3％；1例肺部感染，占2.1％；1例胆总管结石残余，占2.1％。

4.1. LC适应症

LC目前是治疗成人胆囊结石的金标准[5-6]。 随着技术的不断提高,LC也越来越多地应用于小儿胆囊结石的治疗。小儿胆囊结石可引起急性发作或肝功能损害等严重并发症,增加手术难度及风险。小儿LC病例的选择上应注意以下问题:①急性胆囊炎时间≥72 h、Calot三角严重水肿以及纤维化慢性胆囊炎患儿应慎行LC。②对于合并胆总管结石的病例,腹腔镜下胆总管探查不可取,主张开腹胆囊切除,胆总管探查。因为小儿胆总管较细,管壁组织柔嫩,在腹腔镜下行胆道镜取石比较困难,而且极易损伤胆道引起狭窄。③文献报道小儿胆囊结石在患儿溶血性贫血的人群中多见。因此,对小儿胆囊结石患者有必要进行相应的血液学方面检查,以发现潜在的血液系统疾病,尤其是有贫血和黄疸表现的患儿。

4.2 LC术中注意事项及术后并发症

小儿在解剖和生理上与成人的差异,决定了小儿LC不同于成人LC,具有一定的特殊性。术中应注意以下几点:①小儿对气腹的耐受性差,应低流量建立气腹,充分利用体位及器械的协助,气腹压力设定上限以显露术野为度,以<10 mmHg为宜。小儿腹腔容积小,操作空间受到限制,主操作孔可左移,有利于避免器械间的相互干扰;②小儿胆囊结石体积小,以多发结石居多,因此,在解剖Calot三角前,应尽早发现胆囊管结石,用分离钳将胆囊颈管结石推入胆囊,用钛夹夹闭胆囊颈,控制术中胆囊管排石,减少术后医源性胆总管结石残留;③胆囊结石患儿肝门部解剖结构变异较成人多见,组织稚嫩,结构精细,Calot三角狭小,胆囊及胆管壁薄,适当调低电刀输出功率,经前、后三角入路,采用钝、锐分离法相结合分离Calot三角,操作界面紧邻胆囊,在近肝外胆管处尽可能少用热分离,手法宜稳、准、轻、细,警惕暴力或热传导损伤肝外胆管;④注意防止医源性胆总管结石残石。小儿胆囊结石体积小,很容易进入胆总管,术中对发现胆囊肿大,但颈部束发现结石嵌顿时,应该在不伤及胆总管的前提下,尽量充分游离胆囊管。⑤有条件的医院应用微型腹腔镜设备,更适合小儿。     

5、LC术后常见并发症及原因分析

  5.1. 青少年LC术后主要表现为由于种种原因出现腹疼、腹胀、消化不良等其他新的症状,一般将此类症状称为胆囊切除术后综合征(postlecystesomy sydrone, PCS), PCS中的患者未发现器质性病变的称为胆囊切除术后胆道动力障碍(postcholeysletomy blocked dynamia, PCBD )。近年来随着胆囊切除术普及和oddi括约肌(OS)测压等胆道动力学的开展, PCBD受到越来越多的关注[7]。PBCD主要由于OS紧张性升高,甚至发生痉挛而引起。陈晓星等报道[8]通过内镜下oddi括约肌测压技术证明胆囊切除术后,腹痛者oddi括约肌基础压蠕动波幅及宽度明显升高,说明存在着动力性oddi括约肌运动障碍。本病若发作频率不高或程度不重,可口服或肌内注射解痉药物同时使用镇静剂和胃肠动力药进行治疗。

 5.2. 呕吐   呕吐是LC后最常见的并发症，发生原因较复，多分为中枢性和反射性呕吐。如术中芬太尼、普鲁卡因等麻醉药物的使用刺激呕吐中枢引起呕吐;LC时腹腔内大量CO2灌注干扰胃肠道功能;如伴腹痛、腹胀并渐进性加重，应考虑有腹膜炎可能。[9]     

5.3．刀口疼痛   小儿一般对疼痛的耐受性较差，麻醉药作用消失后，患儿即可感到伤口疼痛。但因LC腹壁伤口小，仅0.5-1.0 cm，不用拉钩，术者手不用进入腹腔，故术后伤口疼痛不剧烈，一般情况下不给予止痛药物。在全麻清醒，生命体征平稳后采取半卧位，以减轻腹部伤口张力，减轻疼痛。协助患儿翻身及移动患者时，动作要尽量轻巧，避免患儿用力导致疼痛。给他们讲故事，听音乐，将注意力从疼痛上转移。

     总之，胆囊结石的发病正在处于逐年上升并年轻化趋势，且症状不典型，对青少年出现腹痛特别是上腹部疼痛者更应警惕胆囊结石，临床上必须掌握其主要诊断标准，并注意排除其他原因所致腹痛。治疗上一旦确诊LC为目前治疗的最佳手段，严格把握手术适应症。对有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石患儿,胆囊切除术是唯一有效的方法。对腹痛不明显、无结石的慢性胆囊炎,胆囊切除术疗效不满意,应慎重考虑。胆管结石一般为开腹手术适应证。术中操作更需轻柔、精细，对小儿肝门部解剖需熟练掌握，才可做好有的放矢，减少术后并发症的发生。

参考文献

[1] 蔡正林.小儿胆石症的治疗[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(2):127-128。

[2]王继山,陈俭红.实用小儿胃肠病学[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:730-731。 

[3]胡孔旺,朱化刚·儿童期胆囊结石27例临床诊疗分析·肝胆外科杂志, 2002, 10 (1): 21。

[4]王德生,徐　兵,王中荣etal·小儿胆道结石伴感染20例临床分析·临床儿科杂志, 1995, 13 (6): 406。 

[5]喻明建.腹腔镜胆囊切除术1 412例分析[J].第三军医大学学报, 2004, 26(24): 2 277。

[6]陈丹慧,杨尼朝,丁瑜.老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理[ J].西安交通大学学报:医学版,2007, 28(4): 468。    

[7]　ShermanS, TroianoFP, HawesRH, etal. Frequen of abnormal sphincter of oddi manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction [ J]. Am J Gastroenterol ,1991, 86(8): 586-592。

[8]　陈晓星.胆囊切除术后综合怔oddi括约肌运动的研究[J].中华内科杂志, 1991, (5): 337-339。

[9]孙吴，刘青光．腹腔镜胆囊切除的并发症及其预防．医学信息。