面对肺部小结节，治法与肺癌有别

肺部磨玻璃影与肺部小结节、肺癌是三个不同概念，三者之间没有必然联系。影与结节的概念区别在于，影是泛指影像学检查发现的阴影，大小不限，形状不限，而结节则是指3厘米以内、边界清晰的类圆形病灶。早期肺癌的影像学表现就是肺部小结节病灶，但肺部小结节不等于肺癌。河北医科大学第三医院胸外科杨金良

当我们查出来肺部有小结节时，一定会充满惊慌与疑虑。肺部小结节是不是肺癌呢？肺部小结节到底是一个怎样的疾病？

肺部小结节和肺癌啥关系？

肺部小结节是什么？

肺部小结节通常是指影像检查（X线或者CT）中发现的直径≤2cm的类圆形病灶，≤3cm的称为结节，＞3cm的称为肿块。也有学者认为，分得太细并无意义，例如2.2cm的结节与1.9cm的小结节，临床上并没有本质的区别。这里为了叙述方便，把≤3cm的结节统称为肺部小结节，统一叙述它们的特点。在肺部小结节中，60%~70%为良性结节，30%~40%的结节方为恶性结节，所以，发现肺部小结节万勿惊慌。

（红色箭头提示的类圆形病灶就称为小结节）

肺部小结节等于肺癌吗？

明确回答：非也！

因为约60%-70%的结节为良性结节，约30%-40%的结节方为恶性结节，所以万勿惊慌。具体情况如下：

（箭头所指圆圈内一个密度略高，云雾状的影子即为纯磨玻璃小结节）

（患者共22个小结节，从A到L为患者右侧肺所有的纯磨玻璃小结节，从Ｍ到Ｒ为患者左侧肺纯磨玻璃小结节。）

（2）部分实性磨玻璃小结节

部分实性磨玻璃小结节就如同一个荷包蛋，玻璃成分（上图）类似其中的蛋清，而磨玻璃中实性且比较密度高的亮的部分（下图）则类似蛋黄。纯磨玻璃结节及术后病理都会是原位癌或者是不典型增生，而部分实性磨玻璃结节往往是一些浸润性癌，它的恶性程度要高一些。

（3）纯实性结节

纯实性结节类似于单独分离的蛋黄，是一个实性的密度比较高的病灶。

（左图蓝色箭头所指为良性类圆形病灶，右图蓝色箭头所指则为肺癌病灶。）

两者的区分：左侧类圆形病灶外形光滑，密度均匀，没有分页和毛刺；右侧则不同，外形不规则，有毛刺。由此看来，良性恶性是有规律可循的。

肺部小结节良恶性鉴别：

良性：钙化、三角形、扁平光滑、内部脂肪密度、多形性（紧贴胸膜表面为直线，其他表面向内凹陷）

恶性：分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷。

如爆米花样钙化，最终诊断错构瘤（良性）。

中央型钙化（中间有高亮白点），最终诊断组织胞浆菌病（良性）。

肺部小结节的具体症状？

肺部炎症、咯血：一般会有相应的发热，咳嗽，咯血等症状。

炎症过后的纤维化：没有症状或之前有过明显的炎症或出血病史。

癌前病变或者已经是癌的肺部小结节：多数没有任何症状。

如果小结节长大到一定程度或者特殊位置：刺激胸膜可以引起胸部隐痛，或者引起支气管刺激性干咳或者痰中带血。

肺部小结节的病理特征？

(1) 良性：错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿病变、机化性肺炎、特殊感染等；

(2) AAH，不典型腺瘤样增生，癌前病变；

(3) AIS，原位腺癌，对周围组织间质无侵犯；

(4) MIA，微浸润腺癌，对周围组织间质侵犯程度《5毫米；

(5) IA，浸润腺癌，对周围组织间质有侵犯，易转移；

另有小细胞肺癌、鳞癌、大细胞肺癌、类癌等。

(2)至(5)为目前临床病例最多的癌症类型。

肺部小结节的病理特征与CT的关联？

C/T=纵隔窗实性成分最大径/肺窗肿瘤最大径；

GGO ratio=1－C/T

TDR=1－纵隔窗实性成分最大面积/肺窗肿瘤最大面积；

即，CT显示给我们的是：毛玻璃成分越大，恶性程度越低；反之，恶性程度越高。

纯磨玻璃小结节的通常是AIS或MIA, 部分实性磨玻璃结节中，以实性成分>5mm作为IA的临界值比较准确。（参考）

C/T比值0.5，GGO ratio=50%，TDR=75%，实性成分直径=10mm是判断肿瘤浸润性的临界值。（参考）

科研工作者不断寻找可以通过术前CT判断良恶性、浸润程度的评价方法，目前尚未有定论。我们可记住的铁律为：实性成份越多，浸润程度越高。

（此张影像图为形态各异的毛玻璃小结节，其中C图为出血，E图为炎症过后的纤维化，其它皆为不同程度的恶性小结节。）

发现肺部小结节后怎么办？

患者应到三甲医院复查薄层CT，请教权威医院胸外科医生或者影像科医生。

如果高度怀疑良性则不开刀（随访）。

不确定良恶性的则不开刀（随访）。

高度怀疑恶性则开刀。

随访策略（美国Fleishner协会及NCCN指南都有详细描述）

产生肺部小结节与肺癌相关的高危因素

吸烟史（既往、现在）；二手烟暴露；氡气接触；职业接触；肿瘤病史；肺癌家族史；肺疾病：COPD，肺纤维化；无症状肺癌。

具有此类情况的病人随访要频繁些，甚至3个月随访一次。

需要马上处理治疗的肺部小结节

（国际共识：ggo小结节实性成分超过5毫米推荐手术治疗。）

下图为中日对于肺部ggo小结节处理的策略：

（中国的补充建议：ggo小结节大于8毫米，经过CT随访出现增大实性成分增多则考虑手术治疗；）

（日本的补充建议：ggo小结节直径达到15毫米则手术治疗。）

肺部小结节的治疗手段？

微创手术：微创胸腔镜手术，创伤小，技术成熟，患者易接受，属于经典方案。

立体定向放疗：对于手术耐受性差、肺功能差、有高风险因素的患者而言，是一种较好的替代疗法。但是目前入组病例较少，随访时间短，且存争议，而且如果漏掉一个癌细胞容易复发。

化疗：仅限小结节肺癌有淋巴转移的患者，可辅助化疗。

中药支持治疗：中药可以增加免疫力。免疫治疗目前较少，且存在日新月异的变化。

靶向药物治疗：必须明确基因突变情况下服用。其用药时机和用药种类正在探讨中，目前仅限于局部复发的和有转移的患者选择使用。

因此，可耐手术的患者，金标准首选为：微创手术。

微创手术，只是在胸部打几个洞？

经典微创胸腔镜手术就是在胸部打几个洞，一个洞放入胸腔镜，类似摄像头传输画面，另外的洞进行操作。

微创手术发展历程：

辅助开胸。

经典三个洞。（上左图）

单操作孔（两个洞）

单孔（一个洞）

单孔优点：减轻疼痛，减少切口，美容。

单孔缺点：器械出入只有一个孔，相互之间会产生碰撞。

术中如何寻找肺部小结节？

①纯手工触摸（位于胸膜下的比较表浅的部位），能够做到的通常是有“金手指”称号的主刀医生。

②3D重建。

③虚拟构图，Virtual Assisted Lung-Mapping(VAL-MAP)。目前国内运用较少。

④CT引导下标记（最为常用），打染料（HOOK-WIRE COIL 美兰染料），帮助我们找到病灶。

如图，向肺部打入染料（HOOK-WIRE），针定位到结节处，手术中将针所在的区域切除。这是一种非常实用的方法。

其中①④为最常用方法。

肺部小结节手术方式的选择？

图1：肺叶切除（Lobectomy）。将蓝色显示的肺叶切除。

图2：局部切除，也叫楔形切除(Wedge resections)。切除局域较小，一般原位癌、不典型增生都可采用此种手术方法。

图3：肺段切除(Segmental resections)。

局部切除和肺段切除都称为亚肺叶切除，切除局域较小。

肺段切除或肺楔形切除的指征

（1）低肺功能。

（2）最大径≤2cm的外周型结节（指位于肺实质外侧1/3）且至少具备以下特征之一：病理类型为原位癌；CT提示磨玻璃成分>50%（多为AIS/MIA,国际共识是局部切除即能达到痊愈）；影像学随访证实肿瘤倍增时间>400天。

肺叶切除的指征：浸润性癌。恶性程度较高，有可能发生转移。

肺部多发小结节如何处理？

多发小结节切除术需慎重考虑，若淋巴结为阳性则更应慎重，有可能出现淋巴结转移、全身转移的情况，要仔细评估。方法一般有两种：

其一：切除最大的最主要的病灶，手术中要看能否将处于优势地位的小结节也同时切除。前提是不影响肺功能。

其二：全切。身体好，耐受性强的患者方可选择此种手术方法。可以同期切除双侧；也可以分期手术，先切除最大的、最具有威胁性的结节切除，待半年或一年身体恢复后再切除另一侧。