青少年精索静脉曲张

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。精索静脉曲张是泌尿男科临床常见疾病之一，也是引起不育的常见疾病。精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10%-15%，多见于青壮年，约21%-41%因不育而就诊。

一、流行病学    

    青少年精索静脉曲张是指18岁以下男性发生的精索静脉曲张。与成人相同青少年精索静脉期曲张多发生在左侧，近年来双侧精索静脉曲张的发病率可达本病的40%以上。青春期前少年很少发生精索静脉曲张。精索静脉曲张青春早期、前期也可发病，多见于青春后期及成人，其中青春后期精索静脉曲张发病率为12.4%-17.8%。

    北京随机对5172名男性青少年精索静脉曲张情进行流行病学研究，发现青少年精索静脉曲张的患病率为19.82%。7-10岁组为2.44%；11-14岁组为16.53%；15-18岁组为20.61%；19-20岁组为27.3%，其中左侧占64%，右侧6%，双侧占30%，青少年中精索静脉曲张的患病率及患病程度与年龄呈正相关。

山东省四地区4274名在校儿童及青少年中共检出精索静脉曲张患儿460人，总患病率为10．76％。青春前期组患病率为5．61％；青春期组患病率为12．89％。两组患病率差异具有显著性意义。所有患病儿童双侧睾丸大小进行比较，差异没有显著性意义。结论精索静脉曲张发生于儿童期及青春期，且患病率随着青春期的到来而明显升高。在儿童及青春期，精索静脉曲张患儿两侧睾丸容积差异无显著性意义。合肥地区5172名7-22岁青少年外生殖器检查精索静脉曲张18.92% 近10年儿童精索静脉曲张逐渐受重视。国内吴荣德等报告，儿童精索静脉曲张的患侧睾丸，不仅大体形态上发生改变，如体积变小，质地变软；而且组织结构也发生病理变化，如睾丸的生精小管直径、生育力指数、支持细胞数均明显下但对儿童精索静脉曲张早期手术治疗，预防睾丸向不利病理变化已渐渐成为共识。

保加利亚5 个不同地区6 200 名年龄0(＜ 1岁) ～ 19岁的白种人男孩的生长和发育情况。本次研究也显示年龄、身高、阴茎长度和阴茎周径可能对精索静脉曲张的发生具有正性作用， 而体重和BMI 是可能的保护因素。精索静脉曲张在保加利亚青春期前男孩中非常少见， 而随着阴毛分级从2 级升至3 级， 患病率也迅速升高。受检男孩的精索静脉曲张患病率为4.1%。仅发现左侧精索静脉曲张。几乎所有患儿都无症状。

二、精索静脉曲张

二、临床症状

   原发性精索静脉曲张常无自觉症状，常因体检时发现。症状严重者表现为患侧阴囊坠胀感、隐痛，可向同侧腹股沟及会阴部放射、行走、过久站立及劳累时加重。查体应于温暖房间取站立位，使阴囊松弛易于检查精索。站立位检查后应改仰卧位检查。立位查体可见患侧阴囊较健侧松弛下垂，严重者视诊和触诊时可发现阴囊内迂曲扩张的精索静脉。平卧休息后静脉曲张减轻或消失，用力屏气以增加腹压曲张静脉可出现、触及或加重。部分成人患者仅是由于不育而就诊。

三、诊断

1、临床症状及查体

2、检查

精索静脉曲张程度分为三度：

① Ⅰ度：站立时看不到曲张的静脉，触诊时不明显。Valsalva试验时精索静脉曲张程度加重，附睾旁正常；② Ⅱ度：站立时触诊可摸到曲张静脉，但外观正常；③ Ⅲ度：精索、附睾及阴囊均有明显的曲张静脉，如团状蚯蚓。触诊视诊极明显，阴囊外侧皮肤可见曲张的静脉与大腿内侧静脉交通。即视诊可见为Ⅲ度，触诊可及为Ⅱ度，增加腹压后如触及者为Ⅰ度。亚临床型的精索静脉曲张，即临床查体未见异常，仅在多普勒超声下精索静脉有血液返流[2]。

超声诊断标准:

① 平静呼吸时精索静脉最大直径（DR）>1.8 mm，Valsalva试验最大内经≥2.0 mm。② Valsalva试验阳性，即Valsalva试验时彩色多普勒探 及返流信号且返流持续时间（TR）≥1s。

超声分级标准：分为亚临床型精索静脉曲张、精索静脉曲张Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ4级。亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声检查提示精索静脉内有返流，DR1.8-2.1 mm、TR1-2 s；Ⅰ级：临床触诊阳性且超声检查DR 2.2-2.7 mm,TR2-4 s；Ⅱ级：临床触诊阳性且超声检查DR 2.8-3.1mm,TR4-6 s；Ⅲ级:：临床触诊阳性且超声检查DR ≥3.1mm，TR≥6 s。

精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法，但作为有创检查临床上并不作为常规检查。局麻下用Seldinger法经股静脉插管，经腔静脉、肾静脉至精索内静脉。造影结果分三度：1）轻度：造影剂在精索内静脉逆流长度达5cm；2）中度：造影剂逆流至腰椎4、5水平；3）重度：造影剂逆流至阴囊。

    因不育就诊的精索静脉曲张患者应行精液常规检查。“胡桃夹综合症”、腹膜后肿瘤、肾脏肿瘤或淋巴结瘤可引起继发性精索静脉曲张。如果平卧位阴囊曲张静脉不消失或消失极慢，就应怀疑精索静脉属于继发性，须仔细检查同侧腰腹部，并作B超、排泄性尿路造影或CT、MRI检查[44]。

四、治疗

1、等待观察   程度轻、无明显临床症状

2、手术治疗

2.1手术指征

AUA认可的精索静脉曲张治疗指征如下：青少年的VC治疗常使人难以抉择。由于青少年自然条件的限制常无法行精液检查，成人VC使用的治疗指证无法被应用到青少年。较为公认的看法是如果青少年VC患者出现较重的临床症状、客观的睾丸萎缩证据（动态观察，与健侧比较睾丸容积相差2 ml以上，或与正常睾丸生长曲线相较差两个标准差以上）需要治疗。也有反对者认为对于青少年应早治疗以免发生难以恢复的睾丸损害。

对于青少年，精液参数正常应随访1-2年。青春期患者如果有客观证据证明曲张精索静脉同侧睾丸萎缩应该予以治疗。

2.2手术方式

腹腔镜精索静脉高位结扎术

显微镜下精索静脉结扎术

经腹膜后、腹股沟精索静脉结扎术

对精索静脉曲张治疗最为广泛的手术方式是Palomo手术，该术式又可分为不保留精索内动脉的精索血管集束结扎术，即传统Palomo手术，以及保留精索内动脉的改良Palomo手术。

274例青少年原发性精索静脉曲张患者根据手术方式分为3组:开放手术腹膜后精索静脉高位结扎组(开放手术组)178例,腹腔镜精索静脉高位结扎组(腹腔镜组)79例和显微镜下精索静脉结扎组(显微镜组)17例。开放手术腹膜后精索静脉高位结扎术具有操作简单、手术时间短、术中出血量少及治疗费用低等特点；腹腔镜精索静脉高位结扎术较适合于双侧精索静脉曲张或具有美观要求者；显微镜下精索静脉结扎术具有症状改善明显、并发症少等优势。

一项开放和经腹腔镜Palomo术式治疗未成年人精索静脉曲张疗效的Meta分析示开放和经腹腔镜手术在治疗未成年人精索静脉曲张方面对术后精索静脉曲张复发率和鞘膜积液发生率无影响。

2.3并发症

阴囊水肿Palomo手术组术后复发率要较传统手术组高，但其术后鞘膜积液发生率较低。

鞘膜积液   Hassan等曾报道，当患者的术后随访时间超过6个月，鞘膜积液的发生率可达29.8%，但这些患者两年后只有30%的需要进行手术治疗。由于鞘膜积液中含有大量的蛋白质，因此目前普遍认为CP治疗组术后积 液发生率较高的原因主要是回流的淋巴管道被结扎所致。有部分专家出于预防术后鞘膜积液发生的目的，推荐在手术中联合预防性鞘膜切除术，但这一观点并没有得到大多数专家的认可。

出血

复发

腹腔内脏器损伤

睾丸萎缩

睾丸动脉及输精管损伤