不同程度闭角型青光眼的治疗方案及效果

今天我尽量用大家都能理解的语言来谈一下闭角型青光眼，虽然这对于一个专业人士来说有点难度。

闭角型青光眼对很多人来说似乎是挺遥远的一种病，但事实并非如此，平均每100个40岁以上的人中间就会有一两个闭角型青光眼患者，换句话说，你住的那幢楼里就可能有好几个闭角型青光眼患者。北京协和医院眼科张顺华

闭角型青光眼急性发作是眼科最急最重的一种情况。那种眼痛难忍、头痛欲裂、恨不得撞墙的感受只有发作过的人才能体会，如果病情不能及时得到控制，几天时间就有可能视力丧失。通常有这种风险的人都是“眼神儿”特别好并为此炫耀了一辈子的人，但是你知道在这种幸运中已经埋下了些许不幸的种子吗？ 是的，那些视力特别好，一辈子不近视的人，通常有轻微的远视，远视的人眼轴通常比其他人短一些，眼球空间小一些，结构更紧凑。但是过于紧凑就不好了，如果房水流出的通道被挤关闭了，就可能出现青光眼急性发作。

具有较高青光眼发作风险的人就像抱了个定时炸弹，有点儿风吹草动，发作是分分钟的事儿。悲惨小说里经常提到“某某因为亲人离世哭瞎了双眼”真的存在吗？是的，存在，那个就是急性闭角型青光眼大发作，在那个年代，青光眼急性大发作几乎一定会失明的。所以一个具有青光眼危险因素的人应该知道这种风险，眼神儿好好的、不疼不痒的时候就要关注自己的疾病，因为伤心生气、在较暗的环境里看书做活儿、秋冬季气温急剧变动等等情况下，随时有可能出现青光眼发作。从视力1.2到看不见也许只有一天的功夫。

俗话说“冰冻三尺非一日之寒”，从有青光眼发作的风险到最终出现青光眼发作，是一个过程，通常需要较长的时间。在这段时间里，你可能因为体检或者到眼科看其他无关紧要的毛病而被医生提前发现这个风险。那么恭喜你了，闭角型青光眼的风险如果能够早期发现、早期评估、早期干预，是有可能完全避免急性青光眼发作的。

接下来，我们看一看闭角型青光眼如何从潜在风险演变成一场真正的灾难，在这个过程中我们可以做些什么。

一、前房浅，偶然发现双眼具有闭角型青光眼的发作风险

在这个阶段, 您的眼神儿棒棒的, 视力1.0、1.2甚至1.5，到眼科看病其他患者对您的视力表现出各种羡慕嫉妒恨。但是眼科检查医生告诉您，您可能有青光眼，因为医生发现您的前房是这样的,房角是狭窄的:

而正常人的前房是这样的,房角是开放的:

急性闭角型青光眼发病机制

具有闭角型青光眼发作风险的患者前房空间小,房角狭窄, 晶体前移,如图所示,左边是正常人,右边是具有闭角型青光眼发作风险人.在这个发病机制图里, 你可以清楚的看到晶状体(显示为黄色)的形态和位置与青光眼的发生有着密不可分的关系,这也解释了为什么医生会谈到用摘除晶状体的方法来治疗闭角型青光眼.

治疗方法

发现有闭角型青光眼的风险并不用担心,医生有很多办法来帮助你降低灾难的发生。

1、激光治疗

虽然房角狭窄的机制很复杂，但是先打个激光周边虹膜打孔，多多少少能降低一些发作的风险。看看下面这个图，打激光前后房角变化还是挺明显的吧。很多人在这个时期视力比较好，对激光治疗通常顾虑重重，其实激光是较小的眼科操作，大概十分钟就可以完成，总体也比较安全。不要小看这一个虹膜上的小小孔洞，虽然平时感觉不到它的存在，但是某些时候它可能默默地阻止了好多次急性发作。激光周边虹膜成形术是一些周边虹膜形态呈高塬样的患者可以选择的激光，也能够一定程度加大房角的空隙。

当然激光只是降低发作风险，不能保证打完就不会发作了，有一部分人打完激光还是会发作的，所以打完激光还是观察房角情况，定期随诊，必要时候做进一步治疗。

2、做白内障手术

如果发现房角窄有发作风险的时候，医生还告诉你有白内障，那么恭喜了，你可以把白内障手术早点儿做了，不但解决的白内障，以后也不用担心青光眼发作的问题了。不管是情绪激动还是天气骤变，你都可以放心，因为摘除白内障以后，你的前房就变成下面这个样子，房角情况已经和正常人差不多了。

二、急性小发作

很多青光眼的患者不能在早期认识到问题的重要性，特别是那些没有白内障、视力特别好的患者，在打激光的问题通常患得患失、犹豫不定，总是在想：视力这么好为啥打激光？万一打完了视力不好怎么办？医生是不是吓唬我的啊？医生该不是要骗我钱吧？

然后，有一天，患者突然出现眼胀痛伴头痛、视力急剧下降，赶紧来急诊检查，眼压通常40mmHg以上，眼科医生赶紧给点眼药输甘露醇。如果一两个小时之后眼压就降下来了，那么又恭喜了，因为一次小发作，通常不会造成视功能的损害，后面你还可以打激光、做白内障手术（如果有白内障）。

三、激光之后反复小发作

急性发作后的患者知道当初医生的建议不是骗人的，对打激光一般比较积极。但是有些患者打完激光后房角狭窄没有充分解除，还有青光眼发作，这说明激光治疗对这位患者是不够的。这时又分为两种情况：

1、有白内障

如果有白内障的话，别犹豫，早点儿把白内障摘除，空间腾出来，通常就不会反复发作了。

2、没有白内障

视力特别好，1.0或者1.2，可以考虑长期使用毛果芸香碱这个药物并定期随诊，大部分人可以维持不发作。

但是有的人觉得用这个药眼睛好不舒服，眼睛红刺痛看远处不清楚。如果不能耐受用药又想不出现发作，没有白内障也可以把晶体摘除，腾出空间。但是做这个选择，要和医生好好沟通，患者能理解晶体摘除并非为了改善视力，而是为了避免青光眼反复发作造成的失明，并且主观上要求这样的治疗，医生才会同意给你做，毕竟手术再安全，也是要谈风险的。

四、急性大发作

有些人不知道自己有青光眼的风险，或者知道有风险但是没有采取任何预防性治疗措施，有一天突然出现眼胀痛伴头痛、视力急剧下降、恶心呕吐，眼科给予常规的药物激光治疗都不能降低眼压，在高眼压作用下，角膜、虹膜、晶体等一系列眼部结构出现了不可逆损伤，视力由1.0急剧变为勉强看到眼前有物体晃动。如同心梗,每一次青光眼急性发作,都会对患者的视觉功能造成不可逆的损伤，一次大发作以后患者的视力就可能变得很差且不能恢复。看看急性大发作的眼睛就变成了这个样子。

1、前房穿刺

在常规的药物激光治疗基础上，前房穿刺可以暂时降低眼压，使患者头痛欲裂恶心呕吐的症状得到缓解，但是房角关闭没有实质性改变，通常几个小时之后眼压升高会卷土重来。

2、高眼压状态下行晶体摘除

如果任何常规的手段都没有办法使眼压降低，晶体摘除是可以考虑的。这时侯有或者没有白内障，都可以摘除晶体，因为只有有效地降低的眼压，才有机会谈视力。如果不能有效地降低眼压，就算是晶体好好的，也是要失明的。

值得庆幸的是，如果发生了急性大发作并且得到了及时的治疗，患者的视野可能不会出现缺损，中心视力视力也可能会很好的。在临床实践中，我提出的四联手术方案处理大发作这些极端病例，效果比较理想，大部分患者术后眼压保持稳定，不会再出现急性发作。但是需要指出的是,每一次急性发作,对眼球都会产生一些不可逆的损伤, 即使中心视力还是好的,但发作过的眼睛看到的世界通常是暗淡的、对比度下降的。所以在现在的医疗技术下，最好不要等到发作后再进行治疗。 就像心梗，不管发生后治疗得如何及时， 都回遗留下一些不可消除的损伤。

五、晚期急性闭角型青光眼

有些患者发生了急性大发作之后没有进行及时有效地治疗，或者有些患者反复小发作而未予注意，就会出现视野缺损、视力下降。一些患者就诊时，青光眼的损害已十分严重。此时通过手术仍可以降低眼压，但是患者的视力、视野不能恢复，让医生觉得十分可惜。有些患者在视力很好的时候本可以手术治疗，但是由于对急性闭角型青光眼的危险性认识不充分，直到接近失明时才要求诊治，已错失良机。在这样方面惨痛的教训很多，一位患者双眼激光治疗后仍有反复眼压升高，4个月前视力尚有0.6，患者因侄子结婚回老家，未及时治疗,4个月后视力仅能看见手晃，虽然手术后眼压保持稳定，但视力视野已不能恢复。闭角型青光眼治疗时机越晚，手术风险越高、手术后收益越小。有些患者可能需要进行晶体摘除和小梁切除术的联合手术，术后情况也更加复杂。晚期急性闭角型青光眼的治疗可以参见《走在黑暗的边缘-晚期闭角型青光眼的治疗体会》。

我们可以看到，闭角型青光眼从潜在风险发展到失明，是一个过程。随着医疗技术的发展，有很多有效的方法可以控制疾病的发展。闭角型青光眼是眼科治疗效果最好的疾病之一，总体来说,闭角型青光眼的治疗效果有多好，取决于患者开始治疗有多早。