如何评估和诊断绝经期泌尿生殖系综合征？

绝经期泌尿生殖系综合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征，包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于：生殖道症状（干涩、烧灼感和刺激感）；性行为方面的症状（缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛，以及性功能受损）；泌尿道症状（尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染）。女性可能有部分或所有的体征和症状，这些必须给女性带来了烦恼，且其他的诊断无法更好地解释这些表现，许多女性的这一系列不良后果需要长期治疗。那么，有哪些方法可以进行GSM的评估以帮助诊断呢？

GSM的评估包括采集病史和妇科检查，一般不需要进行实验室检查。

1、病史

在临床常规就诊期间，对于围绝经期女性、绝经后女性或有其他可导致低雌激素状态病因的女性，应询问关于尿生殖道萎缩的症状。如前所述，许多有这些症状的女性不会主动将此情况告知临床医生。

病史应包含产科和妇科史（包括月经史）及其他疾病或用药，以评估绝经状态，并评估是否有绝经以外的低雌激素原因。应询问患者对以往各种干预治疗的反应。应进行全面的系统回顾，因为泌尿生殖道症状也可能是雌激素减少以外的病因所致。应获取相关性生活史，以评估症状是否对性行为产生了不良影响，并造成痛苦。

应询问可能与感染或炎症性疾病有关的症状（帮助鉴别诊断），以及与使用可能是刺激物或导致变态反应的产品（如，香水、散剂、护垫、肥皂、除臭剂、杀精剂、润滑剂、紧身衣）相关的症状。这也应包括盆腔辐射史。生存质量问题也应加以评估，其中包括不适的程度、对症状的行为反应，以及这些症状对日常活动、性行为以及对伴侣关系的影响。应询问患者期望达到的治疗目标。

2、妇科检查

GSM相关的体征包括：①小阴唇吸收或融合；②组织质脆/裂隙/瘀点；③阴道口缩回；④处女膜残留丢失；⑤尿道口突出；⑥尿道外翻或脱垂；⑦外阴阴道苍白/红斑；⑧阴道褶丧失；⑨外阴阴道分泌物/润滑作用减少；⑩弹性减少。

外生殖器检查时可发现阴毛稀少、外阴皮肤弹性和饱满性减弱、阴道口变窄或湿度减少，以及小阴唇融合或吸收。一些医生在进行妇科检查时会让女性拿着一面镜子，这样医患双方都可看见外阴阴道刺激或疼痛的区域。严重情况下，大阴唇也可能会融合。若有小阴唇融合和阴蒂包皮丢失等结构性改变，则有必要排除硬化性苔藓。阴唇脂肪垫丧失使大阴唇呈现下垂的外观，并使得小阴唇不那么明显和/或使阴蒂显得更凸出。患者可能出现尿道肉阜，表现为尿道口处的红色增生组织。患者也可发生尿道脱垂或尿道息肉。

对于有重度萎缩性改变的女性，进行窥阴器及双合诊检查时应格外小心，因为即使是轻柔的接触也可引起疼痛和出血。试图插入窥阴器前应先用戴手套的一根手指评估阴道口狭窄的情况，经过润滑的狭窄窥阴器通常有最好的舒适感。若插入戴手套的手指就令患者感到太痛苦，则最好是停止检查，并询问患者目前的不适感是否还允许继续检查。某些情况下，若门诊检查不能舒适地完成，但又认为必须行此妇科检查，则可能有必要在麻醉下进行检查。

典型的阴道萎缩表现包括阴道上皮苍白且干燥，并因失去大多阴道褶变得光滑而有光泽。如果存在炎症，可能有斑片状红斑、瘀点、可透过变薄的上皮看到血管、质脆、出血及分泌物异常。阴道可能会缩短、变窄和扩张性欠佳。宫颈可能变得与阴道穹窿处齐平，并可能难以识别宫颈或宫颈口。阴道穹窿可能消失。

3、实验室评估

除了用于排除其他考虑的病因，GSM的诊断和评估通常无需实验室检查。如果怀疑阴道炎，应进行显微镜检查或其他检查。如果怀疑有泌尿道感染，应进行相应的评估。一些检查可用于研究以评估治疗的效果，但一般没有必要用于诊断或处理GSM：

①阴道pH值雌激素作用的阴道pH值为3.5-5.0。绝经后女性的阴道pH值可达到5.5-6.8或更高水平，尤其是那些没有使用雌激素治疗的患者。因此，若在没有其他原因（如，感染或近期性交后阴道穹窿有精液）时阴道穹窿pH值≥5，可视为雌激素缺乏导致阴道萎缩的一个标志。

②成熟指数成熟指数是指，在阴道的上2/3组织涂片上每100个计数细胞中副基底层、中层和表层细胞所占的比例。成熟指数可用于量化阴道上皮不同类型细胞的比例。该检测常由有经验的实验室来完成。对于有足够雌激素水平的绝经前女性，涂片中以中层和表层细胞为主。这些女性的成熟指数通常是中层细胞占40%-70%，表层细胞占30%-60%，而副基底层细胞为0。对于阴道萎缩的女性，可以观察到副基底层细胞增加，同时表层细胞减少。绝经早期女性的成熟指数通常为65%的副基底层细胞，30%的中层细胞和5%的表层细胞。随着女性年龄的增加，副基底层细胞将不断增加，成熟指数最终可能完全由副基底层细胞组成。

4、诊断

GSM是一种临床诊断，若女性有低雌激素状态，并且有特征性的症状和妇科检查发现，则可诊断为GSM。女性可能有部分或所有的体征和症状，这些必须给女性带来了烦恼，且其他的诊断无法更好地解释这些表现。若围绝经期或绝经后女性存在相关症状，则足以诊断为GSM，因为在短期低雌激素状态下，可能不会存在体征。可用实验室检查确认低雌激素状态，但这类检查通常没有必要。

5、鉴别诊断

有症状的泌尿生殖道萎缩的鉴别诊断包括：其他原因引起的外阴阴道不适、瘢痕形成、分泌物异常或泌尿系统症状，具体包括：

①阴道炎和阴道病，如假丝酵母菌病、细菌性阴道病、滴虫病和脱屑性炎性阴道炎。②环境因素引起的外阴阴道皮炎，如香水、除臭剂、肥皂、卫生护垫、会阴垫、杀精剂、润滑剂或紧身/化纤衣物。③外阴硬化性苔藓。④外阴阴道扁平苔藓。⑤生殖道溃疡或裂隙可能由全身性疾病（如，克罗恩病）导致。⑥生殖道出血可能由创伤、感染或恶性肿瘤导致。应评估性交后出血的女性是否有宫颈癌。⑦外阴痛。⑧其他原因导致的频发泌尿道感染或相关症状（如，解剖学或卫生问题、膀胱疼痛综合征）。