《青霉素皮肤试验专家共识》，中国青霉素皮试走向规范化

《青霉素皮肤试验专家共识》，中国青霉素皮试走向规范化
青霉素类抗生素是临床上使用最广泛的抗生素，具有抗菌作用强，疗效高，毒性低等特性。其属于β-内酰胺类药物，也是药物不良反应最常见的药物种类，其中许多是过敏反应，尤其以过敏性休克最为引人关注。

《中华人民共和国药典临床用药须知》明确规定使用青霉素前必须进行皮肤试验，阴性方可使用。
而2017年10月，国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会发布了《青霉素皮肤试验专家共识》，进一步对青霉素皮试的相关环节进行了释疑和更新，对临床医生具有重要的指导意义。

青霉素皮试应规范化操作
目前临床通常将青霉素过敏反应分为：
1.速发型过敏反应，由IgE介导的过敏反应，包括荨麻疹，以及造成严重生命威胁的过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等，多在1h内出现，少数可迟至6h内发生；

2.迟发型过敏反应，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，通常发生于给药1h以后。
总体来看，青霉素过敏反应的发生率不是很高，患者中5%～10%声称对青霉素存在某种类型过敏反应，但其中85%～90%青霉素皮试阴性并可耐受。

青霉素速发型过敏反应发生率约为0.01%～0.04%，而死亡率约为0.002%，美国估计每年死于青霉素过敏患者达500～1000人。

上海交通大学附属儿童医院小儿呼吸科主任医师陆权教授认为，凡是使用青霉素类的抗菌药物，无论是从口服、静脉或者是肌肉注射都需要做青霉素的皮试，这是为了保障我们患者的安全，以避免青霉素所引起的速发型过敏严重不良反应。

因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72h以上，应重新皮试。

青霉素皮试的禁用于：
1.近4周内发生过速发型过敏反应者；

2.过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；

3.有皮肤划痕症，皮肤肥大细胞增多症，急慢性荨麻疹等皮肤疾病。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长俞云松教授指出，青霉素皮试要注意病史的询问，病人有没有过敏史？那么在皮试的过程当中，有助于皮试液的规范使用，结果的正确解读，可避免假阳性，推动抗菌药物的合理应用。

理想的青霉素皮试液应包括：
1.代表次要抗原决定簇的青霉素G、青霉噻唑盐和青霉吡唑酸盐；
2.代表主要抗原决定簇的青霉噻唑一多赖氨酸（PPL）；
3.如拟使用氨基青霉素，可增加氨苄西林或阿莫西林成分。目前青霉噻唑盐、青霉吡唑酸盐在大多数国家无商业供应，我国无PPL、青霉噻唑盐和青霉吡唑酸盐商业供应。

青霉素皮试结果的「假阳性」问题
青霉素皮试结果如果呈现阴性，表示发生过敏性休克等速发型过敏反应的风险较低，可接受青霉素类药物治疗，但仍有发生速发型过敏反应的风险，尤其在首次给药时。

如果呈现阳性，提示患者发生过敏性休克等速发型过敏反应的可能达50％，不宜使用青霉素类药物。

但我们应该注意的是，青霉素皮试结果有近半数为假阳性。北京大学第三医院药剂科主任翟所迪教授指出，在青霉素皮试当中，经常会出现假阳性，在有些单位假阳性的发生概率非常高的，假阳性会影响着患者的用药，使患者失去了选择青霉素治疗的机会。

青霉素皮试当中假阴性也是会经常发生的。假阴性有时候会给我们造成一个错觉，实际上也可能发生急性严重过敏反应，因此做好救治准备是第一位的。

识别的越早越准确，救治得越及时，效果就会越好，所以我们要认真的学习《青霉素皮肤试验专家共识》，执行这个共识，甄别并减少青霉素假阳性，临床合理应用青霉素，来保证我们的患者用药安全有效。

复旦大学抗生素研究所临床应用室副主任、《青霉素皮肤试验专家共识》主要撰笔人杨帆教授也认为，《青霉素皮肤试验专家共识》的一个重要意义是优化皮试来减少那些假阳性。

在此特别强调：询问病史里皮试阳性不要等同于青霉素过敏。因为皮试阳性有很多人不是真正的过敏，这里有一定的假阳性存在的几率；另外有些人即使过去是真正的过敏，过一段时间他可以脱敏。

所以我们提倡，仅仅是皮试阳性，也可以再做皮试。很多病人按过去的做法，从此再不做皮试，视为青霉素过敏，永远不用青霉素。现在有了《青霉素皮肤试验专家共识》就增加了使用青霉素的机会。

青霉素皮试为假阳性的情况，且特异性IgE抗体可随时间衰减（半衰期10-1000d），发生过敏反应者50%在5年内不再过敏，80%在10年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。既往青霉素皮试阳性患者，如无青霉素过敏反应的临床表现，在过敏史中应表述为「曾青霉素皮试阳性」，而不应表述为「青霉素过敏」。

正确应对青霉素皮试过程的风险处理
另外有一个不容忽视的问题就是青霉素皮试本身亦可能导致速发型过敏反应，应有抢救设备与药品准备。杨帆教授认为，在青霉素皮试中要做好抢救准备。即使是皮试阴性的患者，他也可以有假阴性，所以能可能严重的过敏反映，所以我们任何时候有备无患。

问过往病史，进行密切观察，同时做好抢救准备。一旦发生过敏性休克等严重速发性过敏反应，应及时就地采取抢救措施：

1.迅速中止皮试操作；
2.及时建立静脉通路；
3.予以肌内或皮下注射肾上腺素(1:1000肾上腺素，成人0.3～0.5mL；儿童0.01mg/kg体重，最大0.3mL，每15～20分钟可重复)；
4.吸氧及糖皮质激素等其他药物治疗。

另外，我们须注意应用抗组胺药物可能影响皮试结果：
1.皮试前应停用全身应用一代抗组胺药(苯海拉明)至少72h，二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔喷雾剂至少72h；

2.雷尼替丁等：受体拮抗剂应停用至少48h；

3.β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物可能影响对速发型过敏反应救治，皮试前应停用至少24h，尤其在存在发生严重过敏反应可能时。

杨帆教授强调，我们应该把青霉素皮试做的更严谨，青霉素的过敏史问的更到位，使更多患者有机会使用青霉素，同时我们在全国摒弃头孢菌素皮试试验，减少医护的工作量，同时也使得患者增加使用头孢菌素机会，减少一些像碳青霉烯、糖肽类、喹诺酮类这类药物的使用。

从而使得我们国内抗菌药的总量得以减少使用，另外一方面使抗菌药使用品种结构更加合理。