腕管综合征诊疗

手术外科丨腕管综合征病因分析及手术处理方法精要

周围神经卡压

腕管综合征是由于正中神经在腕管水平卡压所造成的感觉和运动功能障碍。该病的认识最早始于19世纪末20世纪初。1927年和1929年，MayoClinic的外科医生Meyerding和Learmonth开始对创伤后及关节炎所造成的腕管综合征患者进行正中神经松解术。1946年，Canon和Love介绍了腕横韧带切开术，该术式成功治愈了正中神经的腕部卡压。1950年和1951年，Phalen等发表的相关论文引起了医学界的关注，并将此病命名为“腕管综合征”。

应用解剖

腕管是由腕骨和腕横韧带构成的骨—纤维管道。腕管平均长度约2.5cm。腕管的顶部为腕横韧带，该韧带桡侧附着于大多角骨脊和舟骨结节，尺侧附着于豌豆骨和钩骨钩。广义的腕横韧带还包括前臂深筋膜掌侧的远端部分。腕管的内容物包括指浅屈肌腱、指深屈肌腱、拇长屈肌腱和正中神经(图3-24-1)

正中神经在前臂远端位于掌长肌腱的深面，在腕管内位于桡侧浅层。正中神经掌皮支于腕横纹5～6cm自正中神经的桡侧发出，走行于掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，经腕横韧带浅层，支配大鱼际处的皮肤感觉。

正中神经返支多在腕管出口的近端发出，78%于神经主干的桡侧。正中神经返支细小，长度1～1.5cm，主要支配大鱼际处的拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头。需要注意的是，23%的鱼际支穿过腕横韧带，因此在进行腕横韧带松解时，应在尺侧切开腕横韧带，以免损伤鱼际支。

正中神经在出腕管后，分为内侧束和外侧束。外侧束包括之前已经发出的鱼际支、拇指桡侧固有神经和拇指掌侧总神经。内侧束包括示指和中指指掌侧总神经(图3-24-2)

致病原因

临床上常见的致病原因包括局部因素和全身因素。

1.局部因素
·腕管容积减小：腕横韧带增厚、腕骨变异
·腕管内容物增多：腱周滑膜增生、腕骨骨折脱位等
·位置因素：腕关节过伸或过屈等

2.全身因素
·神经源性：糖尿病性神经损伤
·炎症反应：类风湿关节炎
·体液失衡：妊娠、甲状腺功能低下、绝经等

临床表现

临床上腕管综合征可以分为两型：急性和慢性腕管综合征。
·急性腕管综合征相对少见，如桡骨远端骨折、腕骨骨折脱位等急性的创伤因素所造成
·慢性腕管综合征非常常见，主要由于上述的局部和全身因素长期导致

典型的腕管综合征多见于中年女性，表现为桡侧三个半手指麻木、疼痛，夜间加重，常有麻醒史，醒后甩手可缓解症状。病程长、症状严重的患者可以出现大鱼际肌肉萎缩，对掌功能受限。

查体可见桡侧三个半手指轻触觉减退，严重者出现大鱼际肌肉萎缩和手部力量下降。腕部Tinel试验阳性。特殊检查中，Phalen屈腕试验、反Phalen试验以及腕管挤压试验均可表现为阳性。

腕管挤压试验是腕管综合征最敏感的诱发试验。嘱患者拇指与小指相对，并屈曲腕关节。此动作可使掌长肌与尺侧腕屈肌收缩。检查者于这两条肌腱之间用拇指按压，使皮肤下陷4-5mm。对于存在正中神经卡压的患者，60秒内可诱发感觉异常。若15秒内或者更短时间便出现感觉异常，则说明病情严重。

辅助检查：电生理检查可见正中神经在腕部传导速度减慢，潜伏期延长，严重患者出现肌电图异常。腕管切线位X线检査可以显示骨性占位或病变。B超检查用于显示腕管内肿物和正中神经的直径变化。

诊断与鉴别诊断

根据特征性的病史、临床表现、影像学检查、超声检查及电生理检査，能够准确地诊断腕管综合征。最常见的与腕管综合征相似的疾病包括神经根型颈椎病、旋前圆肌综合征和糖尿病神经损伤。
·神经根型颈椎病：常见于中老年患者，多伴有颈部疼痛不适的症状，无夜间麻醒史。颈椎影像学检查和电生理检查有助进行鉴别
·旋前圆肌综合征：常见于青年和中年，尤其是前臂使用强度较大的患者。前臂近端的压痛和正中神经的损伤症状是该病的主要特征
·糖尿病神经损伤：糖尿病的神经损伤主要是神经末梢的破坏，表现为手套状的感觉异常

治疗

1.保守治疗

首先对造成腕管综合征的原发病进行治疗，如糖尿病、类风湿疾病以及甲状腺功能低下等。其次，使用支具将腕关节控制于中立位，以缓解因腕关节体位造成的腕管内压力增高，避免神经的进一步损伤。同时，口服非甾体类抗炎药物和神经营养药物来改善症状。

2.局部封闭

对于上述治疗无效的患者，可以进行局部封闭治疗。局部封闭的相对禁忌证包括糖尿病和类风湿疾病等。通常使用1ml得宝松(复方倍他米松)混合1ml利多卡因，进针部位于掌长肌腱尺侧8mm范围内。当麻醉药物失效后会出现短期的不适症状，约经一周左右，正中神经卡压的症状会改善。激素注射后，腕管综合征的症状可缓解2～3个月，但长期有效的病例不到30%。激素注射是临时的治疗措施，一般用于因工作、医疗条件或其他原因需要改善症状的患者，以及因其他原因不能行手术治疗的患者。激素注射不应重复进行，除非是妊娠期或者医疗条件受限等特殊情况。

3.手术治疗

（1）手术指征：规范保守治疗大于6个月，症状无明显缓解，影响正常工作和生活或已经存在大鱼际肌肉萎缩的患者。

（2）手术方法：腕管综合征手术的目的是消除在腕管水平对正中神经的压迫，手术方式包括指屈肌腱滑膜切除减压和腕横韧带切开减压。最常用的手术方式为腕横韧带切开减压，术中对于滑膜增生明显的患者，可以同时进行滑膜切除。

腕横韧带切开减压：取手掌鱼际纹尺侧距离鱼际纹3～5mm的弧形皮肤切口，至腕横纹水平弧向尺侧(图3-24-3)

逐层切开皮肤和掌腱膜，暴露腕横韧带。用手指触及钩骨钩，在钩骨钩桡侧完整切开腕横韧带。术中若发现滑膜增生明显，可予以切除。术后腕关节固定于中立位或轻度背伸位，术后2天开始手指的屈伸功能锻炼。

术中注意保护正中神经桡侧半的鱼际支和腕横韧带远端的掌浅弓。多数情况下，正中神经的卡压部位在腕横韧带近端缘，即腕管的入口处，因此多数病例完整切开腕横韧带即可获得满意的疗效。但对于滑膜明显增生的病例，可以得切口向前臂远端延长，并切除增生的滑膜(图3-24-4)

术前怀疑腕管内有肿物的患者，在腕横韧带切开后，检查腕管的底部；此外，正中神经外膜增厚或受压部位存在瘢痕的病例，需要进行正中神经外膜的切开松解。