看病难，行医也不容易！

       “看病难，看病贵”已经成为当今社会的“顽疾”，是创建和谐社会历程中的障碍之一。在当前关注民生的大环境下，“看病难，看病贵”受到社会的极大关注，这无可厚非。然而，承担着全社会民众健康的600万医务工作者，他们的主要工作就是治病救人，我们称之为行医，“看病难，看病贵”所造成的诸多社会后遗症给他们的行医带来极大的不便，故行医更难！至少，我有这样深刻的感触!

       我还是举几个实例作为依据，目的是为了让大家了解行医人的思维和行医人、病人的风险――事实胜于雄辩。

       病例一：80高龄结肠癌肠阻。女性，80岁，因反复腹痛、腹胀、食欲不振一月余，以前无腹部手术史。多次在北京两家知名医院就诊，均诊断为不全性肠梗阻，未收住院进一步检查梗阻原因，给予间断输液治疗。2008年10月27日下午，来我院急诊，以不全性肠梗阻收住院。提供两家医院和我院急诊科资料，入院查看病人，病人住院时，恰逢要去做一急诊手术，故将病人家属叫来简单交待病情：不全性肠梗阻诊断明确，但不知其梗阻原因，腹平片示小肠扩张明显，结肠内有大量积便，先抽血化验了解病人的全身情况，暂时用肥皂水灌肠两次，等我们手术回来，血的化验结果已出来，再输液。家属很满意。手术结束后部分化验结果出来，针对化验给予输液治疗。入院第二天，有一项肿瘤标志物很高，提示为肿瘤性梗阻，急查腹部＋盆腔CT，提示横结肠占位，需要做肠镜确诊，而周四正好是我院的肠镜日，进行了肠镜检查的准备在下午完成了肠镜，肠镜下诊断结肠癌梗阻肠镜不能通过。至此，通过不到三天（其中二天为周末）的步步检查，病人的病因完全清楚，治疗亦随即产生：急诊手术解除梗阻。这一系列工作看似简单，但每一步都有大量与病人、家属及相关科室的沟通与协调工作。手术得做，然而80岁的高龄又是肿瘤晚期，医生是否愿意做？病人和家属是否同意接受手术？术后远期效果如何？等等诸多疑问，在手术前必须解决。通过医生与病人及家属间的大量沟通，达成一致意见并签署各项繁琐的医疗文书。于10月30日肠镜做完当晚手术，术后恢复顺利，现已出院，这是家属送的书法作品。

       病例二：中学物理教师，五次消化道大出血。男，29岁，昌平人。本次因第五次便血急诊入院。在入院前为查找肠道出血原因在北京名医院做了大量的检查，其中包括血管造影和呑服胶囊摄像，仍没有查到确切的出血病因。入院前到入院后第一天，在输血的情况下血色素由10.1下降至6.1克，不过，病人血压和心率还平稳。下消化道出血在没有明确出血病灶和病因的情况下，我们的治疗都是非常被动的：输血止血治疗，被动期望出血的自然停止。而我们所输入的血只能维持血液的正常循环。这个病人前四次治疗均如此，花费了大量的住院费和检查费。而手术治疗最大的风险就是打开肚子后仍然不能确定肠道出血位置和病因，这样就只能关腹了，也就是说白挨一刀。医生在绝大多数情况下是不愿意背负这样的骂名，所以，不到万不得已，是不会开刀手术的。结合这个病人前几次完整的检查资料，我们考虑也只有剖腹探查了，万一找不到出血的肠段，这个白挨一刀的骂名也只能忍辱背负了。我们在极力维持生命体征平稳的前提下，动员病人及家属接受手术治疗。然而，这样一种疗效极不肯定的手术，病人和家属一时难以接受。我给他们三天时间，如果这三天生命体征还平稳或出血停止了，手术也可以取消，但下次如果再次出血，你们仍然面临着这样的选择(当然是指下次病人还住入我科的前提，换了医院后因不了解诊疗经过，治疗方案一时难以得出)。病人和家属在多次与我沟通后决定接受手术治疗，并明确表示不管手术效果如何，决不会怪罪医生!我笑了并回答说：“你我目的是一致的，我们都不愿意出现我所说的白挨一刀，但这种可能性确实是存在的，我们不可能去超越!”。手术如期进行，值得庆幸的是打开肚子我就明白了出血的部位和原因，连术中肠镜都没有使用。下面是手术时的出血病灶的照片。

       病人术后血色素稳定了，恢复也顺利，现已康复出院。此次手术可谓解决了病人困惑已久的难题。尽管这病人的结局是皆大欢喜，但这样一个过程后面隐藏着无限的险机，会给病人和医生带来无尽的烦恼。这些辛酸也只有手术医生心如明镜。

       病例三：丙肝肝硬化反复胆源性胰腺炎。女性，66岁，山东人。十年前因乳腺癌手术输血感染丙肝。十年后已导致严重的肝硬化、脾功能亢进、血小板减少、肝功能不全性的胸腹水。可偏偏不巧，病人有胆囊结石，反复发作胆囊炎和胆源性胰腺炎，在当地医院经常住院治疗，每次都下病重通知，住院费用昂贵惊人。当地医院不给手术，故来北京就诊，奔波于各大名院之间，得到的结论是这种情况不能手术。家人通过多方打听并托医院领导的关系，住入我科，我结合外院资料和我们的入院检查，并通过全院讨论，得出结论：严重的肝硬化，血小板减少，凝血机制差，有明显的手术禁忌症，如果手术，有可能因出血不止无法下手术台或术后出现肝功能衰竭而死亡。为了寻求支持我意见的专家，我又特意请了知名医院的知名专家为其会诊，可会诊的结果是：这种病人不能手术，谁做谁倒霉!听到这些，病人和家属绝望了。我也只能耸耸肩――我不可能冒天下之大不韪。但我却留下了一句活话：如果再次出现胆源性胰腺炎时，你马上来住院，在很早的情况下手术，那时也只能“将死马当成活马医了”，我们一起去闯一闯这个“鬼门关”。我的话不幸被言中：出院后两周左右，即2008-11-16周日上午，病人突然出现腹痛，来我院急诊，一查血淀粉酶3000多单位，立即住院并找到我。我应该怎么办？本来出院时只是一句带有安慰性质的话，但病人和家属却牢记在心。所以，他们不敢离开北京：他们知道，在北京还有医生愿意在急诊发作时给他们手术。事已至此，在没有违背医疗原则的前提下，我也只能横下一条心：尽快做手术吧，去撞撞运气，也许还真有一线生机。16日入院，当日与血库联系两袋血小板并输完后晚11时进入手术，次日凌晨2点出手术室。手术看到了难以忘记的严重萎缩的呈弥漫性结节改变的肝脏。

       手术还顺利，不象想象的那样出血不止，现在是术后整一周时间，没有继发腹腔出血，肝功能也没有明显恶化的迹象，腹腔内有腹水，谢天谢地，病人应该可以说活过来了!如果能顺利度过术后肝功能衰竭这一关，那这次手术真是为病人解决了威胁生命的难题。

       病例四：腹膜粘液癌第三次手术死亡。女，34岁，辽宁人。三年中两次手术。每次手术后医生都说病人活不到半年。不过，腹腔粘液瘤却有着极度晚期癌症的表象，可其恶性程度低，病人能有长期存活的机会，所以，其治疗原则是减瘤术加术后的腹腔热灌注化疗。病人家属从网上得知我科能治疗这种疾病，特意直奔我科。下面有手术开刀前的病人腹部外形照片，非常的可怕!这样的病人可以想象得到，她活得非常非常的艰难。

       这种手术风险大的原因就是如何把握最大限度地减少瘤体的总负荷量程度，以此来减少病人因人为因素造成的多次手术。这个减瘤的程度无法用客观指标来衡量，过度减瘤可造成脏器损伤所带来的严重并发症，导致病人死亡，手术草草收兵，又造成人为因素的病人多次手术。此病人清除较为彻底，但因出现了肠瘘并发症而再次手术，最终因感染中毒性休克而死亡。非常可惜。最后病人也欠了大量的住院费，至今尚未结帐。我心中总是不悦并因此而写过一篇博文：《医生，你应努力不轻言放弃!》，文章标题看似很拗口：作为医生，我们面对的是崇高的生命。然而，生命之火终归有熄灭之时。医生的职责就是高擎生命之火—“对生命绝不轻言放弃!”。可为什么要这样告诫自己应努力不轻言放弃!其中有很多的原因，只是当时我并没有在文章中没有提及。以至这以后二月之内，我坚决不接收此类病人。现在，因为仍有这样的病人来求诊，我不得已继续接收，只是比以前保守多了(适当的保护医疗还是要有的)。总之，病人安全还是第一的。

病例五：阑尾穿孔多次手术形成切口疝。男，56岁，北京人，因腹痛伴发热10天，入院，诊断为阑尾周围脓肿伴急性腹膜炎，不得已剖腹探查：见阑尾已坏疽盲肠周围组织炎症严重故未切除阑尾仅行脓肿切开引流，三月后再行阑尾切除术，症状控制，拔除引流管出院。出院后引流管口窦道一直不愈合，在门诊换药治疗，三月后收入住院再次手术，切除阑尾，清除原腹壁窦道。此次手术后，窦道处愈合，但切口却总是不愈合，反复多次进行伤口的再次清创，前后总共住院一年时间，伤口终于愈合。但病人对此结局不满意，多次与医院和科室进行交涉，最后亦达成双方均能接受的协议!前不久，病人特意来找我，我一看伤口，虽然已愈合但又出现了严重的腹壁切口疝。尽管，我们对切口疝的治疗亦很有经验，但这次我再也不敢接收他了，我将他介绍到朝阳医院的疝外科继续治疗。回想一下：阑尾病人前后住院一年时间，最后还出现有切口疝，这让我背负着沉重的负担(包括经济上和名声上的)。我也无奈，病人也确实受苦了。通过这个病人的惨痛经历，我为此写了一篇博文《阑尾炎--小病也可酿大祸!》，建议大家仔细研读。

       以上五个病历并非我们日常工作中的特例，别的医院或医生都会经常遇见这种情况。不过，处理的方式可能会因为顾虑而出现不同的结局。前面三个成功病例都有着特殊情况，你可以接收，也可以拒绝，而病人却不希望医生拒绝施治。尽管医生所为并没有违背医疗原则，但不成功的可能性很大。在当今的风险机制极不健全社会环境下，风险最终落在病人和医生头上，风险没有多方机制的承担，这就是医生最大的顾虑。只靠医德约束医生，显然非常的苍白。这样就自然诞生了保护性医疗，病人得不到合理的医治自然就会看病无门，看病难且难如上青天。医生也会更加谨慎行医，保护性医疗就会进一步泛滥而成灾，更加进一步人为加重了看病难—恶性循环将不可终结!。我写这些，也只是客观地再现医生这个职业的特性，希望能得到社会的理解，以此来将就地缓解当前日益尖锐的医患矛盾。