成人特殊肝病

临床上常见的成人慢性肝病主要是慢性乙型和丙型肝炎以及其导致的肝硬化和肝癌，其次是药物性肝损伤、酒精及代谢相关脂肪性肝病、自身免疫性肝病等。除常见的慢性肝病外，一些特殊肝病，包括妊娠相关肝病、肝内分泌功能异常相关肝损伤、成人遗传性肝病和非嗜肝病毒引起的肝炎等也在逐渐增加。只有对这些特殊肝病进行早期识别和诊断，才能给予及时正确的治疗。





临床上常见的成人慢性肝病主要是慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）和慢性丙型肝炎（chronichepatitisC，CHC）以及它们导致的肝硬化和肝癌，其次是药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）、酒精性肝病、代谢相关性脂肪性肝病及自身免疫性肝病等。除常见的慢性肝病外，一些特殊肝病，如妊娠相关肝病、肝内分泌功能异常相关肝损伤、成人遗传性肝病和非嗜肝病毒引起的肝炎等也在逐渐增加，应该引起临床广泛关注。特别是在后抗病毒治疗时代，CHB和CHC逐渐减少的情况下，更要关注成人特殊肝病。由于特殊肝病发病率相对较低，临床医师对其认识不足，常常不能作出及时的诊断和治疗。本期重点号将关注成人特殊肝病的临床诊治进展，重点讨论妊娠相关肝病、甲状腺功能亢进相关肝损伤或肝衰竭、常见成人遗传代谢性疾病和非嗜肝病毒感染引起的急性和慢性肝炎。只有对这些特殊肝病进行早期识别和诊断，才能给予及时正确的治疗。



女性妊娠后机体正常生理功能和激素水平都会发生变化，包括肝脏在内的很多器官功能也会发生改变，可能会引起器官和系统的功能异常。妊娠期肝脏功能相关生化指标，如血清白蛋白、碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase，AST）、胆红素和胆汁酸等会发生变化，严重者会出现肝脏相关疾病。



妊娠相关肝病包括发生在妊娠不同时期的妊娠特有肝病；发生在妊娠期但与妊娠本身无关，如病毒性肝炎和药物性肝损伤等；以及既往有慢性肝病在妊娠后发作或加重，如慢性乙型或丙型肝炎、自身免疫性肝病或代谢性肝病等[1]。妊娠相关肝病约占孕妇的3%，如果为重症病例，则孕妇和新生儿的病死率均较高，值得临床高度重视。英国伦敦大学学院皇家自由医院的Westbrook等[2]对妊娠相关（或特有）肝病和妊娠后原有肝病发作、加重或恶化的临床特点进行了详细论述。其中妊娠相关肝病主要包括：妊娠早期的妊娠剧吐导致的肝损伤；妊娠中晚期的肝内胆汁淤积、HELLP综合征和妊娠急性脂肪肝等。发生此类妊娠相关肝病后，无论孕妇还是胎儿的病死率都非常高，必须早期诊断，积极治疗，重症病例只有及时终止妊娠才能缓解肝脏损害。如果孕妇妊娠时已患有一些慢性肝病，妊娠后慢性肝病可能发作、加重或恶化，包括CHB和CHC、肝硬化和自身免疫性肝炎等，特别是妊娠后自行停止抗病毒药物或免疫抑制剂的孕妇更容易出现疾病加重。值得一提的是，妊娠前已经诊断肝硬化的患者，妊娠后约有10%发生肝功能失代偿。因此，患有慢性肝病的女性，一定在病情稳定后再妊娠，妊娠后一定继续治疗。此外，临床上还可以见到妊娠期偶发的肝病，包括各种急性病毒性肝炎、妊娠相关用药导致的DILI和血栓性肝病（布加综合征）[3]等。



内分泌系统是与机体其他器官和系统相互联系并调控其功能的一个复杂系统，基本功能是产生和分泌激素，通过下丘脑-垂体轴通路和第二类内分泌器官，包括肝脏来发挥作用，同时肝脏的功能也通过激素调节通路来维持。肝脏和内分泌系统其他器官相互依赖，其中任何一个器官出现疾病，都会导致相应器官的功能障碍[4]。肝脏和甲状腺的关系最为紧密，肝脏在甲状腺激素的激活、灭活、转运和代谢中起重要作用。同样甲状腺激素水平在维持肝脏功能和胆红素代谢中也至关重要[5]。肝脏疾病，特别是自身免疫性肝病和CHC，常出现甲状腺功能异常，同样一些甲状腺疾病也会导致肝功能异常。临床常见到甲状腺功能亢进患者由于脂质代谢异常和肝细胞脂肪变性而出现肝功能异常，或甲状腺功能亢进相关肌病引起肝脏酶学改变。严重的甲状腺功能亢进可以导致肝脏生化指标明显异常、高血氨、腹水，甚至肝衰竭。此外，治疗甲状腺功能亢进的药物也可以引起不同程度的肝损伤。一些慢性肝病，包括CHC、自身免疫性肝病、肝脏和胆管系统肿瘤患者也可同时出现甲状腺功能异常[6]。



一般来说，遗传代谢性疾病主要发生在儿童或青少年中。然而，近些年来成人遗传代谢性肝病比例却在逐渐增加。成人常见的遗传代谢性肝病包括血色病、Wilson's病和α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。随着血清学指标在诊断遗传代谢性疾病中的应用，人们发现一些慢性肝病患者同时合并继发性遗传代谢性疾病，例如成人先天性糖基化功能异常引起蛋白质功能异常导致的相关肝病[7]。



成人急性EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）和巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的问题越来越引起重视，主要原因是部分患者感染后机体不能彻底清除病毒，成为慢性病毒感染者。当机体免疫功能异常时，出现慢性活动性病毒性肝炎的表现，且可以反复发作[8]。在急性EBV和CMV感染者中有较高比例的患者发展成肝炎且出现黄疸。近期发表的关于“成人EBV和CMV肝炎的临床特点及预后”的综述，回顾了10年间成人EBV和CMV感染后，其中82%的EBV感染者诊断为肝炎，肝炎患者中15%出现黄疸；69%的CMV感染者诊断为肝炎，肝炎患者中6%出现黄疸[9]。



总之，临床医师在面对肝脏生化指标异常的患者时，无论是ALT/AST和ALP/GGT，还是胆红素和蛋白等异常，在排除常见肝脏疾病后，还要想到可能的特殊少见肝病，特别是特殊患者，比如妊娠、合并内分泌系统疾病或应用免疫抑制剂的患者。及时正确的诊断，才能保证后续针对病因的正确治疗