子宫肌瘤与妊娠

子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的良性肿瘤。据文献报道，它的发病率在普通妇女人群中占12%，有随着年龄增长有增加的趋势。育龄期妇女的发病率达到20%-40%，35岁的时候达到30%-60%，到50岁时，可高达60%-80%。文献报道说，非洲黑人女性中，患病率比白人高2-3倍。另外，也有文献报道，随着分娩次数的增加，患病率有下降的趋势，这一现象在25-29岁妊娠妇女中更为明显。

妊娠合并子宫肌瘤的发生率，占妊娠妇女的0.1-3.9%，在子宫肌瘤患者中的发生率0.5-1%。近年来，随着晚婚晚育以及超声等诊疗技术的提高和剖宫产率的增加，妊娠合并子宫肌瘤的发病率和诊断率呈上升的趋势。由于子宫肌瘤的大小、部位和类型的不同，可以在妊娠的各个时期、分娩期和产褥期带来一系列的影响。

首先我们来谈一下子宫肌瘤对生育能力的影响，主要与肌瘤的大小、数目、位置以及是否导致宫腔变形有关；子宫粘膜下肌瘤与导致宫腔严重变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低；文献报道，手术治疗可以提高妊娠机会，并可获得良好的妊娠结局；大多数专家认为，较大的肌瘤，经过反复辅助生殖技术失败，还是主张要先行手术剔除子宫肌瘤，然后再受孕；但是肌瘤剔除术后再次妊娠，存在发生子宫破裂的风险。
有国外的学者对于粘膜下子宫肌瘤进行手术和无处理的妊娠结局的观察发现，经过手术处理的粘膜下子宫肌瘤患者一年的妊娠率，尤其是活产率明显改观，流产率是明显下降的。

子宫肌瘤对妊娠的影响，主要取决于子宫肌瘤的部位、大小和数量；粘膜下或肌壁间单个较大肌瘤往往导致子宫发育不良，或者宫腔被肌瘤挤压后严重变形，那么对妊娠结局的影响就是容易流产或早产；还有，肌瘤内的血液循环不良、机械性挤压，往往容易导致肌瘤变性，如红色变性、玻璃样变性、腹痛、发热、呕吐等症状；对于较大的肌瘤，尤其是胎盘附着在大肌瘤附近，会增加产后出血风险，如宫缩乏力导致产后出血；还有就是子宫下段肌瘤和宫颈部位的较大肌瘤，往往容易影响胎先露的衔接和入盆，导致先露高浮、胎位异常，从而增加难产风险，导致剖宫产率增加。

2011年，国外有学者对于子宫肌瘤的大小和流产的发生关系进行了相关研究，结论是最大肌瘤的直径在2cm以内，自然流产的发生率达到20.5%；直径在2-4cm之间，自然流产率8.6%；直径大于4cm，自然流产率高达15.2%；对于所有肌瘤，自然流产率达到14.0%。也有学者对肌瘤的数量对妊娠结局的影响也做了相关的报道，单个肌瘤和多个肌瘤相比，结局还是有所不同，多个肌瘤尤其是4个以上的肌瘤导致自然流产率的明显增加，而活产率有所降低。

妊娠也导致子宫肌瘤体积的改变，传统观念认为妊娠期子宫肌瘤随着子宫增大而逐渐增大，主要是因为妊娠后随着激素水平的改变，对子宫肌瘤有刺激生长的作用。
妊娠期子宫肌瘤，往往会出现一些并发症，其发生率在10-30%。与肌瘤大小、数量、位置以及与胎盘的相对位置有关；可表现为压迫症状、疼痛、带蒂的粘膜下子宫肌瘤发生扭转等，也易发生红色变性以及各种退行性变。刚才罗国阳教授已经对此进行过详细的阐述，在此就不赘述了。妊娠合并子宫肌瘤出现的并发症，在妊娠期的处理原则还是以保守治疗为主，但是需要定期的超声监测。对于妊娠期的并发症需要手术干预是非常罕见的。

由于我们前面谈到的粘膜下子宫肌瘤占据宫腔的一部分容积、影响子宫的发育；比较大的肌壁间子宫肌瘤导致宫腔变形；还有一种就是胎盘和子宫肌瘤位置特别近的情况，往往导致不良孕产期事件。这些事件包括：流产、增加臀位等胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、未足月胎膜早破、早产的发生率增加、胎儿生长受限，这些因素也导致剖宫产率升高。另外，大的肌壁间子宫肌瘤、还有靠近胎盘的肌瘤均会影响子宫收缩，往往导致产后出血；对孕产期的影响，还有一点就是，较大的粘膜下子宫肌瘤可导致胎儿长头、斜颈、手臂等畸形。
有一篇美国的文献报道，是把1987-1993年美国华盛顿地区单胎分娩妇女的相关数据进行统计及分析，观察组是2065名妊娠分娩合并肌瘤的妇女，对照组是无合并肌瘤产妇。结果发现：合并子宫肌瘤孕妇，发生胎盘破裂、第一产程出血、臀先露的风险增高，剖宫产率增加。结论：子宫肌瘤增加了妊娠、分娩并发症发生的可能性。

那么，对于妊娠合并子宫肌瘤，究竟是采用剖宫产分娩还是阴道分娩所占比率多？目前国内尚没有准确的统计分析数据；但妊娠合并子宫肌瘤并不是剖宫产手术指征，究竟采取哪种分娩方式，还要结合肌瘤数量、位置、深度和肌瘤与胎盘的关系以及胎儿情况，母体有否有产科指征来综合判断。即使有指征做了剖宫产，术中是不是同时剔除子宫肌瘤，也要根据术中具体情况以及术者手术技能、助产机构具不具备相应的抢救条件等进行综合评估和判断，也不是一概而论的。

同时我们也强调，收治妊娠合并子宫肌瘤（尤其是多发性的，大的肌瘤）的助产机构的医生，应该具备进行子宫修补术、子宫切除术以及子宫动脉结扎、髂内动脉结扎的手术技能；医院最好能有血管介入科，必要时可进行子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞；血液科应备有充足的血源和血制品；药剂科应该备有纤维蛋白原、凝血酶原复合物等抢救产后出血、DIC的必备药品；我们还需要强调的一个理念就是，助产机构的产房离医院中心手术室最近，最好产房内设有手术室。美国的现代产房均设有和医院中心手术室具有一样装备的手术室，并且是和产房预检分诊、择期剖宫产、麻醉复苏室整合为一体的产科中心手术室。因为我们知道，产科是一个高风险科室，而且风险的发生具有不可预见性，一旦发生，进展又是非常快速和急遽的。那么产房设有手术室的话，可以使我们从容应对各种突发的紧急状况，比如母亲突发心跳骤停、瘢痕子宫阴道试产过程中发生子宫破裂等等危急情况，就可以节省从产房到医院中心手术室运送的时间，可以缩短从决定剖宫产到胎儿娩出的DDI时间，争取到宝贵的抢救时间，以争取达到最好的母婴结局，降低母婴死亡率，减少母婴并发症率。美国对于现代产房的建设理念、以及产科、产科麻醉和新生儿科、输血科等多学科团队合作的工作模式是非常值得我们借鉴和学习的。

国外的文献报道，子宫肌瘤的位置对分娩方式有直接的影响，位于子宫下段的肌瘤相比较于其他部位者导致剖宫产率明显增加；同时，还有其他学者报道，仅有多发子宫肌瘤的不良妊娠结局，比如剖宫产率上升。

那么在分娩方式的选择方面，对于一些小的子宫肌瘤，不影响产程进展的，又无其他产科因素存在者可经阴道分娩；试产过程中需严密观察产程进展、胎先露下降、胎方位变化，及时发现和纠正难产。

那么对于比较大的子宫肌瘤处理意见，目前尚未统一。有一部分人主张无症状的大肌瘤可以等到妊娠足月自然分娩；还有一部分人主张对于肌瘤直径大于＞8cm者行选择性剖宫产。

由于大的子宫粘膜下肌瘤以及肌壁间子宫肌瘤容易引起产后出血，对于妊娠合并子宫肌瘤一定要注意产后出血的预防和处理。国外有文献报道，妊娠合并子宫肌瘤妇女的产后出血发生率是2.5%，没有子宫肌瘤的妇女产后出血的发生率是1.4%。还有一个多中心回顾性观察发现子宫肌瘤妇女的产后出血率明显高于无子宫肌瘤的妇女；那么，我们说子宫肌瘤的大小和出血量也有明显的相关性，随着肌瘤直径的增大，相应的出血量明显增多；还有子宫肌瘤位于子宫下段者较其他部位者剖宫产率更高，而且估计的出血量也是明显增加。那么，妊娠合并子宫肌瘤产后出血处理上，强调重在预防，产后要充分意识到发生产后出血的可能性，积极地应用宫缩剂；注意生命体征的监测；观察阴道出血量，根据出血量启动产后大出血抢救的应急预案和流程。应用于产后出血有效的措施，对于妊娠合并子宫肌瘤发生产后出血同样有效，比如止血球囊、子宫动脉结扎以及子宫动脉栓塞和髂内动脉栓塞等；注意使用抗生素预防感染；对于发生产后顽固性或难治性大出血，经过各种止血措施和支持疗法，出血得不到控制，产妇状况急剧恶化时，为了挽救母亲生命，还是要果断进行子宫切除，以避免产妇的死亡。