【转帖】间质性膀胱炎

                间质性膀胱炎（interstitial cystitis,IC）是一种慢性非细菌性膀胱全层的炎性疾病，好发于中年女性，以会阴疼痛不适，尿频或尿急为特征，病因不明的临床综合征，病理特征为膀胱粘膜下纤维化或Hunner’s溃疡。IC的诊断属于排除性诊断，需要除外其他引起相同症状的疾病。1887年,Skene 首先描述了这种部分或者全部膀胱粘膜破坏性炎症，并且部分累及肌层。Guy Hunner对这种疾病加以普及推广，描述了特征性的膀胱壁溃疡。对这种疾病全面的理解应该归功于(1949)，他描述了广泛的，小的，膀胱粘膜下出血病变和膀胱容量的显著性改变。黑龙江省鸡东县人民医院泌尿外科林利军
目前存在问题：
尽管经过多年广泛的研究，目前仍然没有特异性的临床或者泌尿系标志物，影像学，实验室或者血清学发现，以及活检病理能够确定诊断IC. IC的诊断属于排除性诊断。鉴别诊断需要和以下尿频、尿急、尿痛疾病相鉴别。
1.  感染和炎症性疾病：泌尿道感染，尿道憩室，巴士腺感染，外阴前庭炎，结核性/嗜酸性膀胱炎，阴道炎
2.  妇科疾病：盆腔恶性病变或者肿块（纤维瘤），子宫内膜异位症，经期疼痛，盆腔感染性疾病，生殖器萎缩。
3.  泌尿系疾病：膀胱癌，原位癌，放射性膀胱炎，充溢性尿失禁，逼尿肌无力，前列腺痛，膀胱出口梗阻，尿石症，尿道炎。
4.  神经病变：逼尿肌反射亢进， Parkinson病，椎间盘病变，椎管狭窄，脊髓肿瘤，多发性硬化，脑血管病变。
5.  其它病变：排尿功能障碍，外阴疼痛，疝，感染性肠道疾病，胃肠道肿瘤。
流行病学
·  患病率差异：由于国家和诊断标准的不同，患病率各不相同。在美国，60-70/100,000女性，在欧洲18/100,000 女性，在日本仅有3-4/100,000女性。发病率2.6/每年/100,000女性（美国）。
·  种族差异：94%IC病人是白人，犹太女性梢高。are white. IC appears to be slightly more common in Jewish women.
·  性别差异：90% 的IC 患者为女性患者。婚姻状况，性伙伴数量，教育状态没有统计学意义。
·  年龄差异：平均年龄为40岁。一组儿童调查表明：平均发病年龄为4.5岁，平均诊断年龄8.2岁，常表现为弥漫性炎性肉芽肿和终末血尿。
·  家族史：最近研究表明双胞胎较单卵有较高的发病率，提示IC有遗传易感性。
·  相关的疾病：IC病人以前常有妇科手术史或者泌尿系统感染史。常和一些疾病相关，如系统性红斑狼疮，肠易激惹综合征，遗传性过敏症。
病因学：
IC的病因尚未明确，包括以下因素。
感染：没有发现确切的微生物和IC有关。少数IC病人的尿液培养中包含细菌，抗生素治疗往往无效。
炎症：炎症是典型IC的主要表现。组织学检查可以发现全膀胱炎和神经周围淋巴细胞和浆细胞的浸润。非溃疡性IC炎症较少见。
肥大细胞及激活：肥大细胞是多功能免疫细胞，包含多种免疫介质，包括组织胺，白细胞因子和细胞因子。典型IC的症状和表现，例如疼痛，尿频，水肿，纤维化和固有层中的新生血管可能是肥大细胞释放的因子有关。典型IC病人的肥大细胞的计数较正常人高10倍。在非溃疡性IC,肥大细胞计数正常或者轻度升高。
尿路上皮功能失调/粘多糖层缺失:所有的IC病人都有不同程度的膀胱粘膜的脆弱，表现为在膀胱扩张时尿路上皮的破裂或者裂纹。在典型IC,肉芽组织常常提示修复过程。典型IC病人可以表现为尿路上皮分离，而在非溃疡性IC病人，在膀胱扩张时，可以表现为多发的表浅上皮缺陷。电镜扫描可以发现紧密连接增宽和通透性的增加，这是由于膀胱粘多糖层改变的结果。Parsons和Mulholland粘多糖层的缺失使粘膜下的神经纤维暴露于尿液中的毒性化学物质。
自身免疫机制：关于IC病人的自身抗体有很多研究，但是结果表明缺发特异性的发现，和其他自身免疫性疾病相似。一些病人发现了抗核抗体，因此有了狼疮样反应的假说。Mattila 等发现在膀胱壁的脉管系统里发现了免疫沉淀物并且伴有补体系统的激活。通过免疫组化和细胞荧光研究，在典型的IC病人，可以见到广泛的T细胞浸润和B细胞结节，而在非溃疡性IC病人只能见到少量的T细胞浸润。
氮氧化物代谢机制：口服L-精氨酸可以增加病人尿液中氮氧化物相关酶和代谢物的含量。但是这种相关性不明显。
毒性物质：IC病人尿液中的毒性物质可以引起膀胱的损害。
缺氧：IC病人粘膜下微血管密度减少。.IC病人在膀胱充盈的过程中，灌注量减少，而在对照组缺表现为增加。
病理复合物相互作用：近年来发现IC病人神经末梢肥大细胞激活，类胰蛋白酶，神经生长因子，胶质细胞衍生神经营养因子有所增加，这些发现表明IC可能是神经，免疫和内分泌系统相互作用的结果。研究发现IL-6在IC病人中呈5倍增高。
病理生理：
根据膀胱镜和膀胱过度扩检查，IC可以分为两种亚型：溃疡型（经典型）和非溃疡型(Messing-Stamey).
膀胱镜检查可以发现膀胱顶或者侧壁粘膜广泛的充血改变；单发或者多发的溃疡改变，溃疡周围粘膜充血水肿（Hunner溃疡）是经典的IC的典型表现。有时只有在膀胱过度扩张时，粘膜上皮出现破裂或者裂痕，粘膜下出血，溃疡才表现得明显。在美国，这种类型较少见，<10%，对治疗反应不好。 活检常见表现为：透壁性溃疡伴有明显的炎症改变，肉芽肿组织，肥大细胞浸润，某些病例表现为纤维化。这种类型IC可以变现为进行性的膀胱容量变小。非溃疡性IC和经典性IC有相似的临床表现，但是在膀胱镜下，缺乏上述的典型病理表现。在膀胱过度扩张的情况下，肉芽肿性病变不那么明显，在膀胱顶和侧壁可以发现微小的粘膜撕裂和粘膜下出血。膀胱活检也不典型。
诊断：
IC主要依靠症状，体格检查，尿液分析，膀胱过扩张下膀胱镜检查和活检来做出。所有IC都有特征性的疼痛和尿频。疼痛是主要症状，疼痛和膀胱的充盈程度相关，典型的表现为疼痛的严重性和膀胱的充盈程度成正比，疼痛定位于阴道，直肠或者阴囊，排尿后，能够得到缓解，但又会随着储尿而出现。IC 的还表现为周期性的症状恶化和周期性的缓解。尿频，尿急，尿痛，疼痛可以表现整天，数周或者持续数月或者数年，然而有会在治疗或者不治疗的情况下，自发缓解。在女性，症状的波动和排卵周期相关。50%的女性会出现自发缓解。经典型表现为膀胱的破坏性炎症，一些病人最后发展成为小容量膀胱，膀胱纤维化或者上尿路梗阻。在非溃疡型IC没有上述进展。两种不用类型的IC表现出不同的组织学，免疫学和神经生物学特征。在内镜下，经典的IC表现为：在弥漫充血的粘膜区域，许多小血管呈放射性的朝向中央斑痕区，有时上面覆盖小的凝血块或者纤维素沉积。膀胱扩张时，斑痕破裂，产生特征性的出血。.非溃疡性IC在初步的膀胱镜检查表现为正常的膀胱粘膜。粘膜活检对经典型和非溃疡性IC都非常重要。重要的鉴别诊断包括对原位癌和结核性膀胱炎的排除。膀胱氯化钾渗透性实验有助于IC的诊断。
体格检查：
体检常无异常发现，有的病人耻骨上区有压痛，有的阴道前壁触诊膀
胱区有触痛感。
目的是区别引起症状的其他可能原因并帮助制定最初治疗方法。
神经检查重点在于S2~S4及更低节段，除非病史提示其他部位神经损伤。
对于女性IC患者，盆腔检查具有启示性。
直肠检查可以排除其他源性的会阴疼痛（溃疡， 肛裂）。
对于男性患者，泌尿生殖检查对诊断IC帮助有限，但却是评价其他病变的基础。
实验室检查 尿常规多数正常，可有镜下血尿，尿培养无菌生长。
影像学检查 除了为排除其他疾病，静脉尿路造影、排尿性膀胱造影、膀胱.
尿动力学检查 对于有明显尿失禁或没有疼痛的患者可进行尿动力学检查，多半无异常发现，除非晚期膀胱敏感性增高膀胱缩小，可发现膀胱容量降 低，初始排尿感觉容量(VFSV)和最大膀胱容量(VMCC)均下降；部分出现 逼尿肌肌病患者伴有高顺应性膀胱；本病逼尿肌无抑制性收缩(UDCs)较少见.在开放手术之前也需要作尿动力学检查，以预测对治疗的反应。
诊断标准：NIDDK标准
National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases criteria
包含标准（两项必须都存在）
1.  与膀胱相关的疼痛或尿急
2.  膀胱膨胀后Hunner 溃疡或膀胱至少三个象限出现肉芽肿性病变（麻醉情况下，膀胱在80-100 cmH2O压力下扩张1-3min.）
排除标准
1.  以气体或液体充盈法，清醒时测量膀胱，膀胱容积大于350ml
2.  膀胱测量时以30~100ml/min速度充盈膀胱无强烈尿急感
3.  膀胱测量时以以上速度，产生无意识性膀胱收缩
4.  症状产生时间小于9个月
5.  无夜尿增多
6.  经抗微生物，尿路抗菌药，抗胆碱能药，或解痉药治疗后症状缓解
7.  排尿频率于清醒状态下每天少于8次。
8.  3个月内诊断了细菌性膀胱炎或前列腺炎。
9.  膀胱或输尿管结石。
10.  活动性生殖器疱疹。
11.  子宫，宫颈，阴道或尿道癌。
12.  尿道憩室。
13.  环磷酰胺或任何药物性膀胱炎，结核性膀胱炎或放射性
14.  膀胱炎
15.  良性或恶性膀胱肿瘤
16.  阴道炎
17.  年龄小于18岁
治疗：
IC是一种原因不明的少见病，能够早期获得诊断者较少。目前IC的治疗效果并不理想，90％的病例保守治疗可以缓解症状，10％需要外科治疗。
行为疗法
膀胱训练：包括计排尿日记，定时排尿，控制液体摄入和盆底肌肉训练。
药物治疗
镇痛剂：镇痛剂对内脏疼痛的治疗效果不理想。由于疾病是长期的慢性过程，只有个别病例和密切监视的情况下才能使用阿片类止痛药物。
糖皮质激素：治疗效果不一，由于副作用限制了其的应用。
抗过敏药物：肥大细胞在IC中有重要的作用，其释放的主要致病因子为组织胺。组织胺受体拮抗剂有一定的效果。羟嗪 ，H1受体拮抗剂，25mg每晚口服，随耐药性增加到50-75mg qhs口服。主要副作用为嗜睡，但对大多数患者，这个问题随时间而改善。甲腈咪胍, H2受体拮抗剂，对膀胱疼痛综合征有较好的缓解作用。
阿米替林： 三环类抗抑郁药，小剂量抑制疼痛传导途径，稳定肥大细胞。10mg 开始，随耐药性加量至50-100mg qhs。主要副作用为嗜睡，体重增加。与羟嗪同用加强治疗效果。 戊聚糖：(PPS; Elmiron)研究表明有较好的治疗效果。PPS是粘多糖缺失的替代物。剂量为150-200 mg，每天两次。
抗生素：作用有限，和其他药物联合治疗有一定的效果，不是主要的治疗手段。
L-精氨酸：可以缓解IC相关症状。
免疫抑制剂：咪唑硫嘌呤是常用药物，常用剂量为50-100 mg每天。
抗胆碱能制剂：多昔布宁是治疗膀胱过度活动症的药物。膀胱内应用多昔布宁配合膀胱训练可以改善膀胱容量。
硝苯地平： 钙离子通道阻断剂的作用机制包括促进膀胱血流，改善神经传导或抑制免疫反应。 常用的剂量为每天30到60mg。主要的副作用包括低血压，眩晕或下肢水肿。
膀胱内治疗：
膀胱内治疗可以提高靶器官的药物浓度，减少全身的副作用。需要插管可能给病人带来疼痛，感染是主要的缺点。
局麻药物：利多卡因：膀胱内灌注利多卡因并不总是可以减轻间质性膀胱炎的疼痛，当利多卡因镇痛有效时，可以小剂量（10ml1%的利多卡因）每日使用2-3次，或者作为多成分鸡尾酒的一部分。这种现象的可能解释包括（1）慢性炎症时，有一些新的神经纤维出现，这些纤维对利多卡因不敏感；（2）脊髓内相应疼痛信号传导通路过于敏感；（3）胱内PH值过酸，使利多卡因进入细胞内。
戊聚糖：口服后生物利用度较低，膀胱内应用有较好的效果。
肝素：肝素是一种硫化粘多糖，可以增强膀胱上皮的防御功能。单独使用时，常用剂量为在10ml盐水或蒸馏水中加入10000单位的肝素。此外也可与鸡尾酒合用。
二甲基亚枫（DMSO）：是当前FDA推荐的治疗间质性膀胱炎的唯一药物,它的药物作用包括抗炎,镇痛,扩血管,融栓和诱导细胞分化。临床上常用的是Rimso-50，每周一瓶，连用六周，每个疗程需间隔一或两个月。
干涉性治疗
膀胱扩张：临床观察证实，通过水性膀胱扩张可以减轻部分IC病人的症
状，可能是与较长时间扩张导致逼尿肌缺血，使膀胱壁内的轴突神经变性有关，但确
切机制尚不清楚。具体方法有两种，一种是麻醉状态下膀胱充水，持续保持稳定的膀
胱内压7．84kPa达8分钟，可以发现膀胱容量在600ml以上治疗成功率56％，膀胱容
量小于600ml者此方法疗效较差，成功率仅有不到30％，即或有效，维持时间也较
短，只有少数病人能维持6个月；另一种方法是对疼痛不严重尚能憋尿的病人，采取
尽量延长排尿间歇时间达到间歇扩张膀胱的作用，排尿间歇时间从15—30分钟开始，
逐步锻炼达到3-4小时，大部分病人(71％)症状可有明显改善，膀胱容量增加，
平均日排尿次数明显减少，但仍有10％病人症状无任何改善。
经皮电神经刺激（TENS）：对一些病人的治疗是有帮助的。然而长期使用可以削减它的疗效。因此其最适用于短期治疗。
外科治疗：
对内科治疗无效、膀胱容量严重减小、膀胱功能明显受损的患者可考虑外科治疗。
经尿道电切和经尿道激光治疗：经尿道切除尿路上皮病变，主要是Hunner溃疡。经尿道膀胱溃疡切除术可使61％的病人消除症状至少1年，5％的病人不再复发。非溃疡性IC不适合内镜切除治疗。
膀胱松解术：是使膀胱从它周围固定的组织中分离而达到去神经的目的。该术式适用于麻醉状态下膀胱容量超过400ml的IC病人。
膀胱切除，尿流改道术：治疗IC晚期膀胱挛缩可有效缓解症状。切除病变膀胱。有三种主要的手术方法：三角区上膀胱切除术（保留三角区），三角区下膀胱切除术，根治性膀胱切除术。切除膀胱后，需要膀胱替代，最常用的是肠管。这些手术伴有一些常见的并发症，IC的外科治疗有一些特殊的潜在问题。其一是在改道部分症状仍有可能反复，另外由于病人的疼痛可能与外周或脊髓神经的改变相关，而与膀胱自身无关，所以手术后症状可能不缓解。