音频病例点评：颈1-2髓内室管膜瘤

　　

(点评人：空军军医大学唐都医院脊柱神经外科李维新教授)

　　病人是高颈段颈1-2髓内的室管膜瘤，当然这个诊断是在手术后得到的。手术前像这种病变考虑什么呢?第一，室管膜瘤;第二，星形细胞瘤。但是患者的室管膜瘤比较局限，首先体积比较小，之所以体积比较小是因为肿瘤生长在高颈段，所以在这个位置只要有轻度的比较小的病变，病人就会感到极度的身体不适。

　　患者前来就诊的时候，这么小的病变就已经不能走路了，推着轮椅来的。这跟在胸腰段以及下腰段的这种肿瘤是不一样，我们在腰椎、腰大池这里的神经鞘瘤有时会长得很大，长到十几、二十公分，病人就是觉得下肢疼痛;而在高颈段，很小的室管膜瘤，病人已经无法行走并且浑身麻木，各种症状都出来了。

　　因为很小就容易被误诊为海绵状血管瘤等其他疾病，影像上看上下方是有脊髓中央管的扩张，所以术前基本上判断是室管膜瘤。

　　术前影像学检查

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　在这个位置的室管膜瘤该怎么做手术呢?它是处于核心中的最核心位置，就是在脊椎管里是脊髓，在脊髓的正中央是中央管，这个肿瘤就长在中央管里。所以想做这样的肿瘤手术，就等于是在一个管道里面，一定要切开管壁才能做手术。怎么切呢?需要从后方的正中沟来切，后方的正中沟有双侧的联合纤维，双侧的联合纤维被切断之后病人会有肢体的麻木，但这个代价是必须要付出的，就是要切开脊髓。

　　这个肿瘤的体积有多大呢?比方说这个脊髓的直径是1.5cm，肿瘤的直径大概是1cm左右，所以像这种室管膜瘤，脊髓会被肿瘤撑得很薄，中间是肿瘤的增长。所以在当中，如果切开脊髓，在剥离肿瘤的时候不小心，会伤到前方的纵行纤维束、脊束核等等，病人就会出现不同位置的单瘫，比如说一条腿不能动了或者一侧肢体都动不了，有发生单瘫的可能性。所以在手术当中，第一要有电生理检测，第二要在显微镜下，用显微手术器械进行剥离。后方切开后正中沟的时候，也要非常小心，肿瘤要想不复发就必须要做到一个全切，就是沿包膜的一个全切。这样既能保护脊髓，又把肿瘤进行全切，上下级观察到，所以这个手术是极度精细的手术，如果在手术当中伤到前方的纵行纤维束，那病人出现瘫痪的可能性是非常大的。

　　还有术中对前方的中央沟动脉的保护也是非常重要的。脊髓的血供有三根动脉，两根在后方的中央沟动脉，一根是前方的前庭动脉，如果前方的血管是供养了脊髓80%的血供，而这种室管膜瘤的血供往往来自前方的前庭动脉，所以手术中既要把前庭动脉给肿瘤的供血给断掉，同时要保持前庭动脉、中央沟动脉不能破，如果破了导致瘫痪是一定会发生的。

　　所以这个手术是有一定风险的，我们做了很多类似的案例，比如更严重的切除肿瘤后脊髓前方已经透明了，这种病人脊髓纤维束的代偿能力非常强，在这种情况下病人下肢依然可以活动。即使是透明状，脊髓非常薄，还要把肿瘤剥下来，并且保留这种细如发丝类似薄膜的前方脊髓，来保持患者下肢的功能，就是病灶以下层面的运动功能，这十分重要。

　　术后影像学检查

　　

　　

　　

　　手术很顺利，病人术后肢体活动、大小便功能都正常，而且肿瘤得到了全切。遗留有什么问题呢?病人觉得身体很麻，肢体很麻，手是麻的，一般这种症状会持续到1~2个月后，随着病人自己的耐受和后方的代偿，这些症状会逐渐消失。总体来说，这个病人的治疗过程也是比较顺利的。

　　复查影像学检查