骨质疏松症的综合诊断

骨质疏松症的综合诊断

窦家庆，章秋

安徽医科大学第一附属医院内分泌科，230022

 安徽医科大学第一附属医院内分泌科章秋

骨质疏松症是一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。它严重地威胁着中、老年人，尤其是绝经后女性的身体健康，由此导致的骨折等并发症，给患者、家庭和社会带来了沉重的经济和社会负担。

骨质疏松症的诊断应采取综合判断的方法：

1. 骨质疏松症危险因素的风险评估

对所有绝经后妇女及老年男性，都应进行骨质疏松症的危险性临床评估，以决定是否需做骨密度测定。总的来说，危险因素越多，骨折发生的危险性越大。骨质疏松症的危险因素包括以下内容：

1.1 不可控制的因素：种族、老龄、女性绝经、母系家族史；

1.2 可控制的因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和或维生素D缺乏、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。

其中最重要的危险因素是：低BMD（最佳可计量的骨质疏松性骨折预测因子，是最重要的危险因素）、脆性骨折史、老龄、脆性骨折家族史。

2. 跌倒的危险因素评估：骨质疏松症相关的骨折多与跌倒有关，对跌倒的危险因素进行评估也非常重要。跌倒的危险因素有很多，其中个人的跌倒史，伴随着肌肉无力、步态、平衡和视觉改变等最重要。

跌倒的危险因素主要有：

2.1环境危险因素：照明光线暗、行走路上有障碍物、地毯松散不平、浴室里缺少扶持的辅助设施、室外路滑；

2.2 医学危险因素：年龄、心律失常、女性性别、视力低下和使用双光眼镜、紧迫性尿失禁、先前跌倒史、体位性低血压、转移和流动的受损、引起过度镇静的药品（麻醉性镇痛药，抗癫痫药，精神药物）、抑郁症、认知能力下降、焦虑和激动、维生素D不足、营养不良、神经肌肉的危险因素、不平衡、肌力减弱、脊柱后凸症、本体感觉减退、对跌倒的恐惧。

WHO建议，以上危险因素能够和骨密度测量一起用来评估病人未来发生骨折的危险性。

3、临床表现

3.1 临床前期(BMD阶段)：多数患者常无症状而称为“静型流行病”，也可由于骨转换的加速和骨骼负重耐受力下降引起负重性疼痛；

3.2 临床期(脆性骨折发生)：骨折后整个生物力学环境改变，症状相继产生。主要表现为疼痛，脊柱变形，脆性骨折。

4、诊断

因目前没有直接测定骨强度的临床手段，故临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。

4. 1 　脆性骨折

是骨强度下降的最终体现，所以有过脆性骨折病史即可诊断骨质疏松症。

4. 2 　骨密度测定

骨矿密度(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。

4. 2. 1 　骨密度测定方法　双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认的诊断骨质疏松的金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(即定量CT)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。

4. 2. 2 　诊断标准　建议参照世界卫生组织(WHO)的诊断标准。基于双能X线吸收法测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T -Score(T值)表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5(T值)-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。

4. 2. 3 　矿密度测定临床指征　①65岁以上妇女，70岁以上男性；②65岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的绝经后妇女；③70岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的老年男性；④有脆性骨折史的男、女成年人；⑤各种原因性激素水平低下的男、女成年人；⑥X线摄片已有骨质疏松改变者；⑦接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；⑧有影响骨矿代谢的疾病和药物史。

4. 3 　骨质疏松症的其它评估(筛查) 方法

4. 3. 1 　定量超声测定法(QUS) 　对骨质疏松的诊断也有参考价值，在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便，更适合用于筛查。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。目前尚无统一的诊断标准。

4. 3. 2 　X线摄片法　观察骨组织的形态结构是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。由于受多种技术因素影响，所以用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多是在体检或其他目的X线摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，就应该进行椎体X线摄片。

4. 4 　实验室检查

4.4.1 根据鉴别诊断需要可选择检测血尿常规，肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素和其他项目，如25羟维生素D3和l，25双羟维生素D3、甲状旁腺激素等。

4.4.2 根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择有关骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率、老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。反应骨形成指标有：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，I型前胶原C端肽（PICP)、N端肽(PINP)。反应骨吸收的指标有：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及I型胶原C端肽(SCTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(dPyr)，尿I型胶原C端肽(UCTX)和N端肽(UNTX)等。

5. 骨质疏松症诊断中应考虑的问题

5.1 原发性骨质疏松症以骨量减少为主要特征，所以，脆性骨折和骨密度测定应成为最直接、最明确以及最终的判定手段。其他的如病史调查、生化检验等只能作为辅助及鉴别诊断的手段。

5.2 由于骨质疏松引起的骨折多为腰椎骨的压缩性骨折、股骨颈骨折及桡骨远端骨折，所以测量部位以上述三个部位为宜。三个部位的结果综合分析做出诊断。测定部位的骨矿密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。

5.3 DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等的影响会产生一定偏差,也受仪器的精确度、操作的规范程度影响。因此，应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见)。临床上常用的推荐测量部位是L1～4和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。

6  原发性骨质疏松症的鉴别诊断

诊断原发性骨质疏松症还需要排除其他骨代谢疾病，包括骨软化症、骨硬化症、肾性骨营养不良症、Paget病、甲状旁腺功能亢进和骨肿瘤等。除借助X线片和骨密度测量外，骨代谢生化指标有助于与骨质疏松症的鉴别诊断。

骨质疏松症又称为“无声无息的流行病”，早期无明显自觉症状，多在轻微外力导致骨折后才被发现。到目前为止, 我们拥有的各种治疗方法只能使骨小梁增粗、增厚，小孔得以修复，但不能使断裂的骨小梁再连接，因此骨质疏松症的预防比较治疗更现实更重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。因此，及早诊断并采取防治措施已刻不容缓。