介入血管外科一期手术切除尿毒症患者臂部巨大动脉瘤

http://www.bddyyy.com.cn/yydt/yyxw/20150525/404823.shtml北京大学第一医院介入血管外科尹杰

　　

近日，我院介入血管外科完成了一例复杂高难度的动脉瘤切除、人工血管再造透析通路手术，将胳膊上长动脉瘤、病情凶险的尿毒症患者从死亡边缘救回。

家住顺义的胡大爷因患尿毒症已经血液透析7年了，左胳膊上的动静脉瘘从去年开始逐渐胀大，近期突然出现了一跳一跳的疼痛，胳膊上鼓出好几个大包，就像一条怒张的巨龙盘绕在胳膊上。最近一个月，他的左前臂越肿越粗，几乎塞不进袖子。当地医生通过动脉CTA、造影检查措施发现，患者是左上肢假性动脉瘤，瘤体占据了整个左前臂，这个瘤就像一个炸弹，如果不尽快手术，一旦破裂就会导致危及生命的大出血。即使不出血，肿块继续发展也会压迫手臂的血管、神经导致瘫痪。另外透析用的动静脉瘘通过静脉直接通到肺上，如果形成的血栓脱落会形成肺栓塞，这直接有致死风险。尽快手术是挽救患者生命的唯一选择。患者辗转多家大医院就诊，均因病情复杂、手术风险极大而未被收治，最后来到了我院介入血管外科就医。

由于患者病情复杂，我院联合介入血管外科、肾脏内科、血液净化中心、麻醉科等多科会诊。要完成手术，医生们面临两个棘手的问题。一是如何切除动脉瘤，另一个是病变的动脉瘤破坏了这条胳膊的所有静脉，无法通过自体静脉建立透析通路，如果使用右手做动静脉瘘手术，患者右手不能做稍微大一点力气的活动，否则很容易再次形成动脉瘤及破裂出血，将极大的影响生活。而且，切除了动静脉瘘如何进行透析也是一个难题。经会诊专家讨论，最终拟定手术方案，决定一期手术同时处理动脉瘤切除、利用人工血管重建透析通路、植入临时透析管，以降低手术风险。一次完成上述手术，消除了再等待二次手术期间潜在的动脉瘤破裂的风险。全国能开展此项手术的医院屈指可数，成功救治的更是凤毛麟角。由于我院肾脏内科在业界多年排名第一的声誉，接诊了全国很多疑难的透析通路并发症患者，与介入血管外科合作完成了大量复杂透析通路手术，积累了丰富的经验。

经过全院会诊制定好手术方案后，5月18日，我院介入血管外科张宪生主任医师、尹杰主治医师、成功住院总医师等共同实施了该手术。张宪生首先将人工血管精细地吻合到上臂自体的肱动脉和头静脉，成功建立人工血管透析通路。接下来处理危险的动脉瘤。患者动脉瘤周围组织炎症水肿，粘连严重，轻微的分离就会造成创面广泛弥漫的渗血。张宪生果断的决定阻断肱动脉，直视下切除动脉瘤。阻断肱动脉切断血供，也就是说胳膊以下的血供全部阻断，缺血时间过长会造成手缺血、坏死。所以手术必须分秒必争，尽量缩短阻断缺血时间。麻醉科杨雪媛医师密切观察着手术进程，随着血管的开放和阻断，精准地给药来维持血压。

在各科通力合作下，手术历时3个余小时完成，顺利把胡大爷胳膊上的“炸弹”拆除。尽管该手术十分复杂，但介入血管外科已经有400多例复杂透析通路经验，加上显微技术、麻醉科的密切配合，经过精细操作，最终取得手术成功。值得注意的是，在外科手术专家的精细操作下，术中出血很少，患者无需输血。

手术后病人生命体征平稳，安全返回病房，经过的精心看护，患者病情得到显著缓解，没有任何的并发症，听到人工血管流畅的声音，看到胳膊上动脉瘤消失，皮肤光滑如初，患者欣喜的感谢：“张主任，感谢您的救命之恩，一个手术解决我这么多难题，真是华佗再世！”

根据现有文献检索，通过同期手术完成动脉瘤切除、利用人工血管重建透析通路、植入临时透析管，消除了等待二次手术期间潜在的动脉瘤破裂的风险。这在国内尚属首例。像这种高难度的大手术在术前要充分考虑医院整体综合实力以及多学科协同作战能力。专家们借助先进检测手段，凭借丰富的外科经验，处理得当，术中同期顺利完成了高难度手术。术中术后无任何并发症。避免了病人的疾病进一步发展导致生命危险，挽救透析通路。

（介入血管外科  尹杰）