甲状腺结节：辅助检查不能代替临床医生的思维

       近些年来，有关甲状腺结节的辅助检查尤其是影像学检查有了长足的进步，如超声检查、CT检查、核素扫描、PET-CT、数字减影血管造影等，这些辅助检查还派生出了不少检查和治疗手段。但是，所有这些检查，并不能代替临床医生的思维。以下介绍三个典型甲状腺结节或甲状腺癌的例子。
    几年前我曾遇到一例甲状腺多发结节的女病人，最初是由于体检时通过超声检查发现了甲状腺小结节，以后她每3个月复查一次超声检查，一共查了6次，第7次检查完后终于找到我看病。这是一例将辅助检查当成看病的典型例子。我看了她的检查结果后，问了病史，查了一下甲状腺的情况，告诉她甲状腺上的多发结节可能是结节性甲状腺肿，现在结节很小，也没有出现并发症，不必手术治疗，也无特殊处理（现在这种情况太多了，是北京市医疗保险的单病种），每年常规体检就可以了，犯不着每3个月就到医院跑一趟，病人高高兴兴走了。
    另一个例子是一位中年女性，3年前做过甲状腺癌根治手术。患者有时腹部疼痛。前几天腹部CT检查发现腹腔“肿块”，CT检查考虑脂膜炎或肿瘤转移。我看了病人的CT片子、给病人查体，详细询问病史。该患者10余年前曾因子宫内膜异位做过子宫切除手术，术中医生即发现患者腹腔、小肠浆膜都有子宫内膜异位病灶。因此我认为，这位患者既不是肿瘤转移，也不是什么脂膜炎。理由是：作为甲状腺乳头状癌，其转移途径主要是局部复发和淋巴结转移，远处转移主要是肺和骨转移，而且相对少见，至于腹腔、肠系膜转移那就更是少见了。另外，肠系膜脂膜炎(mesentericpanniculitis)是罕见的肠系膜脂肪组织的非特异性炎症，陈星荣等主编的【全身CT和MRI】是一本较详细的CT和MRI检查专著，也没有章节来介绍脂膜炎的CT或核磁诊断。由于患者有明确的子宫内膜异位症手术史，因此我认为该最大可能是很是子宫内膜异位症。如果做PET-CT检查，可能检查结果对诊断会有所帮助。
    第三个例子也是甲状腺癌的病例，这位患者是利用互联网进行远程咨询后，到空军特色医学中心（空军总医院）进行进一步检查、处理的病例。患者为中年女性。5年前，发现右颈部淋巴结肿大，近1年疲倦乏力。当地基层医院超声检查2次，发现甲状腺结节、颈部淋巴结肿大，无明确结论。结核菌素弱阳性，怀疑是淋巴结核、或甲状腺结核，建议抗结核治疗。曾用过罗红霉素、蒲地蓝胶囊、清热散结片等无效。后又到当地较大的某医院行超声检查，诊断意见是：甲状腺右叶低回声结节性质待定，右叶囊实性团块，双侧甲状腺回声欠均匀，考虑右侧颈部多发肿大淋巴结部分伴液化。右侧锁骨上窝区淋巴结增大，左颈部及锁骨上窝区未见异常。当地医院建议观察。
    针对这例患者的咨询，我回答如下：根据你提供的检查情况，考虑如下。首先，甲状腺结核罕见，基本不考虑。如果是淋巴结核，有的病人会有结核的症状，或其它部位结核如肺结核等。结核菌素弱阳性，至多只能说明曾有结核菌感染，不能诊断结核。颈部淋巴结慢性炎症是淋巴结肿大的常见原因，服用抗生素等基本无效。根据XXX医院的超声检查结果，甲状腺右叶有0.5厘米大小结节，边界不清，形态不规则，而且淋巴结肿大伴有液化和点状强回声（钙化？），因此，是甲状腺的问题导致颈部淋巴结肿大要想到，最常见的是甲状腺肿瘤导致淋巴结肿大。在诊断不明的情况下，不建议服用抗结核药，如果淋巴结可以摸到，可以做淋巴结活检或超声引导下穿刺。也可以到北京来就诊。
这位患者看病依从性较好，和我在网上联系后，随即就到了北京找我。很快住院施行了甲状腺癌根治、颈淋巴结清扫手术，手术及术后恢复顺利。目前患者情况良好。
    通过上面三个例子说明，尽管现在辅助检查已经有了长足的进步，但辅助检查仍然不能代替临床医生的思维。一个看病的过程包括了问病史、查体、辅助检查、综合分析等步骤，病人的家庭情况、心理情况，服用碘盐的情况、甲状腺癌家族史等，都需要临床医生去了解。如果对看病的过程进行延伸，还包括对病人的随访复查等。
    如果我们仅靠一项或几项辅助检查来诊断疾病，对辅助检查所提供的信息不进行综合分析，则误诊是必然的。因此，正确认识辅助检查的价值，对病人而言，既可避免耽误病情，又可避免小题大做。对医生而言，则可避免误诊或漏诊。
(空军特色医学中心普通外科  王石林)