腹腔镜胆囊切除术后胆管狭窄怎么办？01

随着腹腔镜手术的普遍开展，胆管狭窄的发生率居高不下，突出表现为术后胆道瘫痕性孪缩和管腔狭窄，尤以肝门部或肝门部以上胆管狭窄为著。胆管狭窄的处理一直是困扰临床医生的一大难题，目前临床上对胆管良性狭窄，特别是对胆管损伤后狭窄的预防和治疗方法主要有胆道损伤的早期手术修补吻合、狭窄处切开整形后胆肠吻合、用T型管或普通支架支撑等，但术后的再狭窄率仍高达60%，更有报道，其中70%一80%的患者在胆管术后继发胆管狭窄，由此引发梗阻性黄疽，造成全身多器官损害，成为难以矫治的术后并发症，给患者带来了长期的痛苦和高昂的治疗费用。

1、外科手术治疗

目前对胆管狭窄手术时机的把握尚有争议，胆管狭窄手术时机的选择十分关键，时机掌握不好常导致手术再次失败。传统观点是首先作好引流，待肝管汇合部扩张至1.0cm以上时，才施行修复手术，因此需要等待2一3个月的时间。国内较多专家更趋向于早期修复手术，理由是损伤狭窄的肝胆管并不一定均能扩张至要求的程度，在部分性胆管狭窄时，上端胆管常表现为进行性的管壁增厚和肝脏纤维化改变而不是胆管扩张，使后期手术更加困难。

而关于良性胆管狭窄手术方式的选择更是各家争论的焦点。BismuthI型（胆总管损伤）且术中发现的胆管横断，如没有张力，则可行端端吻合术。BismuthII,III,IV型狭窄（高位狭窄），可通过解剖左肝管径路，以充分显露胆管，有时需要游离甚至切开肝方叶。此外还有各种胆肠重建手术方式，如胆管空肠吻合术;间置空肠胆管十二指肠吻合术;肝门胆管十二指肠端端大口吻合术等。国内专家石景森等回总结如下:(1)肝外胆管狭窄:可采用胆管端端吻合术、胆管修复术、胆肠吻合术等，其中胆肠吻合术又包括:胆管十二指肠吻合术、胆管空肠
Roux-Y吻合术、胆管空肠十二指肠吻合术等;(2)肝门部胆管狭窄:有空肠左肝管吻合术、左右肝管空肠吻合术、肝管成形、肝胆管空肠吻合术、肝叶肝段切除肝胆管空肠吻合术等;(3)胆总管下端狭窄则采用经十二指肠Oddis括约肌切开成形术。

2、支撑引流

关于手术是否放置支撑引流目前意见尚未统一。支撑引流管的主要作用:(1)导管留置使胆道充分引流减压，防止吻合口漏胆汁，保证吻合口愈合良好;(2)便于术后动态观察及随访;(3)通过冲洗有利残余结石清除，为诊疗保留通路。国外学者认为支撑引流管作为机械支撑可以防止吻合口的狭窄，至少应放置6个月以上甚至数年。如果吻合口满意、吻合口足够大，就不必放置支撑引流，支撑引流往往在较困难的吻合情况下放置。支撑管的直径大小选择一般以既不造成对胆管的明显压迫，又不使其胆管壁留有较大空间为好。支撑管过粗，可
以压迫胆管壁，造成管壁缺血、溃疡及瘫痕增生，起到相反的作用;过细，则达不到支撑的作用。支撑管的放置方法，在高位的肝胆管空肠吻合术时有经腹支撑和经肝支撑。经腹支撑是在吻合口的上方或下方，引出一支撑吻合口的胶管，经肝支撑是引流管的体外端由肝内胆管穿过肝实质，再由肝的隔面经腹壁引出。经肝脏或经腹腔可置换支撑管的种类有硅胶管、乳胶管、T形管、Y形管、U形管等，长期留置支撑管的，以硅胶管为宜，可减轻对胆管壁的异物刺激。

本文选自蒋唯松，Cliineae.loumalofPracticallntemalMedicineDec.2011.Vol31.No12.