肉芽肿性乳腺炎的诊治

肉芽肿性乳腺炎（granulomatousmastitis，GM）是一种少见的局限于乳腺小叶、非干酪样坏死的慢性炎症性疾病，又称为肉芽肿性小叶性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎。好发于育龄期女性，多有生育或多产及母乳喂养史。近年来GM的发病有上升趋势，因其病因尚不明确，容易造成误诊；目前缺乏规范的治疗方案且效果欠佳，因此容易复发。

GM的病因及发病机制
1、免疫反应认为由产后残留的乳汁及脂肪、蛋白质引起的局部超敏反应，依据：a、有GM并发结节性红斑和关节炎的病例报道b、激素治疗有效，抗感染治疗无效c、对GM患者进行免疫组织化学染色发现，病灶处有大量IgG+浆细胞以及CD4+或CD8+的淋巴细胞浸润。
2、炎症反应 认为局部感染、创伤以及各种理化刺激破坏导管及腺腔上皮，分泌内容物外逸于小叶间质，引起炎症反应，诱发肉芽肿形成并破坏小叶结构。
3、泌乳因素 妊娠、哺乳、高泌乳素血症（垂体泌乳素瘤或药物引起）可引起GM。
4、感染因素 棒状杆菌感染、真菌、放线菌、荚膜组织胞浆菌感染。
5、避孕药因素 避孕药致乳腺组织分泌旺盛，导管或腺泡上皮出现化生、变性，并脱落入管腔内分解破坏，作为化学物质进入周围间质，容易诱发慢性肉芽肿反应。
6、外伤因素

GM的病理
肉眼：腺体内大小不等的肿块，无包膜，有的切面呈实性，色灰白、质硬，发污。散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓，病变表现多种多样。
镜下：乳腺小叶结构尚有轮廓，低倍观察乳腺小叶有肉芽肿，有的相互融合。高倍观察有异物型多核巨细胞、上皮样细胞、嗜酸性细胞、中性白细胞、淋巴细胞等构成肉芽肿病灶。肉芽肿散在或大片坏死性融合可见多核巨细胞反应，淋巴细胞及单核细胞浸润，部分可见嗜酸性粒细胞浸润、多伴有脓肿形成。
GM临床表现 a年龄：好发于经产妇女，多有哺乳经历，平均年龄34.6岁；b部位：多单侧，外上象限多见，除乳晕区外其他乳腺部位均可发生；c表现：肿块，不痛或微痛，表面皮肤不红或微红，质硬，边界不清，常与皮肤或周围组织粘连，并伴同侧腋窝淋巴结肿大，但少有发热等全身症状；d病程短，肿块常于短期内迅速增大，且反复发作；e并发症：可并发脓肿、溃疡或瘘道形成；f临床常见：肿块型、脓肿型、难治性GM等。

GM影像学
1.超声：见边界不清、形态不规则的不均质低回声。
2.钼靶：可见局限性不对称高密影，边缘毛糙模糊。
3.磁共振成像：内部信号不均匀，局限片状异常强化，段性分布，可见多发小环形影，病变整体时间-信号强度曲线呈渐增型。
需要强调：a超声、钼靶和MRI均不能区分乳腺癌和GM。b影像学检查作用：有助于评估病变范围，术前定位病变部位和数目，避免手术遗漏。

GM诊断 
a GM诊治过程中,容易误诊，早期约有半数病人临床诊断为恶性肿瘤。
b细针抽吸细胞学检查（FNA）不能鉴别炎症与乳腺癌。
c GM确诊主要靠组织病理学检查，空芯针穿刺活检（CNB），也有用真空辅助切除活检（VAB），不推荐手术活检。

GM治疗
GM治疗尚有争议，治疗原则大致是：在对病情进行全面评估的基础上实行分类处理。
主要依据病因、病情严重程度、催乳素水平、是否伴棒状杆菌感染，以及病变累及的范围和是否伴随其他疾病等,分为肿块型、脓肿型和难治型GM。然后再针对不同类型进行个体化治疗。同时，要进行长期的随访管理，饮食控制与调理，避免复发。
治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗：
GM非手术治疗
1.类固醇激素治疗，首选甲基泼尼松，尤其对肿块型GM。有报道按0.5～1.0mg/（kg·d）给药，治疗时间从7天至22个月不等，有效率72.2～100%。
2.抗生素治疗，对于脓肿型GM可先用抗生素治疗观察，通常β-内酰胺类抗生素无效，宜选氧氟沙星或联合阿奇霉素治疗。对伴有急性炎症的普通细菌感染者，则需要根据药敏试验应用抗生素。
3.抗结核治疗，脓肿型GM伴棒状杆菌感染者，抗分枝杆菌三联药物治疗或利奈唑胺、克拉霉素等治疗6～12个月。
4.免疫抑制剂治疗，常用甲氨蝶呤（MTX），有报道MTX治疗效果满意率为83.3%。MTX7.5～15mg/周，疗程可持续1年。
5.针对病因治疗，对于高催乳素血症者予以溴隐亭；对于利培酮等抗精神病药物引起的GM予以氯氮平。
GM手术治疗
1.脓肿切开引流术或脓肿粗针穿刺负压引流术，适于脓肿形成患者。
2.病灶单纯切除术，切除肉眼可见局部肿物，切除脓腔及窦道为目的。
3.病灶扩大切除术，为区段切除，尽可能完整切除病变的小叶系统。
4.病灶扩大切除术＋Ⅰ期腺体移位乳房整形术，适于病变范围较大或多发病灶。
5.单纯乳房切除术，适于病变范围广泛（全乳或2/3乳腺）、皮损面积较大者。
6.乳房皮下腺体全切除+Ⅰ期乳房再造术。