膝部前面疼痛可能的病因

膝前方或前下部疼痛是临床常见的膝关节症状, 引起该症状的疾病较多且相互之间容易混淆, 需仔细鉴别, 对症治疗。

一．髌股关节病变

髌股关节病变是导致膝前痛的常见病因, 表现为膝前疼痛、髌骨轨迹异常、髌股关节软骨损伤等, 该类疾病主要包括髌骨软骨软化症、髌股关节骨关节病、髌骨半脱位、髌骨急性或复发性脱位、髌骨倾斜挤压综合征等。髌骨软骨软化症、髌股关节骨关节病属于同一类疾病的不同发展阶段。疼痛是患者最主要的症状, 疼痛部位多位于膝前髌骨后方, 常发生于上下楼梯、蹲坐位站起时。体格检查以髌周、髌骨边缘以及髌骨后方压痛明显, 半蹲试验阳性, 可有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限,不能单腿站立。少数临床上可出现膝关节假绞锁及打软腿,晚期可出现髌骨摩擦音及跛行。X 线片尤其是髌骨轴位片对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良具有十分重要的诊断价值。治疗上, 通过选择性电刺激股四头肌内侧头使之强壮,以牵拉髌骨复位, 可缓解症状和纠正同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

二．髌骨半脱位。另外,肌力锻炼和物理治疗也有较好疗效。关节内注射玻璃酸钠治疗早中期的髌骨软骨软化症疗效较满意。对合并髌骨倾斜挤压综合征的患者, 则需要关节镜下松解外侧支持带、清理病灶。髌骨半脱位、髌骨急性或复发性脱位的病因较复杂。髌骨脱位的患者多有膝关节扭伤史, 体格检查可发现髌骨活动度增加, 髌骨内侧缘压痛, 恐惧试验阳性, X 线片有时可发现关节腔内有髌骨切线骨折所造成的骨软骨片。初次发生髌骨脱位的患者可给予保守治疗, 石膏托固定患肢。

三．滑膜皱襞综合征

膝前疼痛特别是在髌下内侧部位的疼痛可能是由滑膜皱襞引起的疼痛, 尤其是与髌周内侧条索样压痛有关的疼痛, 表明可能存在滑膜皱襞综合征。疼痛可能由其中一个滑膜皱襞直接损伤并继发炎症、纤维化所致。疼痛早期进行拉伸训练、局部冰敷、超声物理治疗,配合口服NSA ID等治疗, 可以减轻滑膜皱襞的炎症, 缓解疼痛。简单的关节腔内注射肾上腺皮质激素(激素) 通常也能控制症状, 但大多需要在关节镜下切除增厚的炎性滑膜皱襞, 以减少复发。

四．滑囊炎

 1.髌前滑囊炎：髌前滑囊炎的症状与上述疾病的症状非常相似, 但是患者通常有长期保持跪姿的病史, 而且髌骨表面皮肤通常都有增厚。在一些急性病例中, 髌前滑囊肿胀呈凹陷性, 并且有压痛, 所以诊断比较容易。然而,在一些亚急性病例中, 物理学检查可能很少有阳性体征,此时对髌前滑囊炎的诊断应慎重, 并与其他更严重的髌股关节疾病相鉴别。治疗上, 局部冰敷、外敷消炎膏等清热凉血类中药,配合口服NSA ID多可治愈。抽出滑液后滑囊内注射激素并加压包扎, 可减少复发。

2.髌下滑囊炎：膝关节外侧有一个较小的滑囊位于胫骨结节的近端和髌腱的深面, 它发生炎症也会引起症状。这些症状与髌股关节疼痛的症状极其相似。然而, 通过物理学检查可发现症状来源于此滑囊。膝关节完全伸直且股四头肌放松时进行触诊会引起急性压痛, 有时甚至是剧烈的压痛。当股四头肌收缩且髌腱紧张时, 由于髌腱后滑囊受到髌腱保护, 所以触诊的手指不易触到滑囊, 这时触诊就不会引起压痛。该部位的压痛也可能是脂肪垫综合征或髌腱周围支持带的疼痛所引起, 但具体疼痛的部位有所不同, 需要注意鉴别。压痛部位注射激素疗效较好。

3.鹅足滑囊炎：鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱, 在胫骨近端内侧干骺端的联合附着处的深面。它能显著减少这些肌腱与胫骨干骺端内侧之间及内侧副韧带胫骨附着部位平面的摩擦。由于该滑囊位于膝关节内侧,所以鹅足滑囊炎的症状易与内侧间室病变的症状相混淆,这其中包括退行性关节疾病和内侧半月板损伤。若简单的触诊可引起压痛, 就能作出正确诊断。检查者还应注意排除更严重的疾病, 如胫骨近端的骨巨细胞瘤或骨肉瘤。此时, 不应忽视影像学检查。局部冰敷、超声物理治疗, 配合口服NSAID, 外敷消炎膏等清热凉血类中药多可治愈。必要时可局部注射激素。

五．半月板损伤

半月板撕裂患者当被问及疼痛部位时, 大部分都会指向膝前。然而, 有经验的临床医生应通过仔细全面的体格检查来区分髌股关节疼痛和半月板病变。通过对膝关节的仔细检查, 可将疼痛的来源大致定位于髌骨或髌骨周围,这与内侧或外侧关节间隙的明显压痛形成对比, 而后者常提示有半月板撕裂或关节炎。完全屈膝并旋转膝关节时出现疼痛以及内侧或外侧关节间隙的压痛表明存在半月板损伤。当鉴别诊断出现困难时可以进行膝关节MRI检查。轻度的半月板损伤可给予保守治疗, 口服NSAID、外敷消炎膏等清热凉血类中药, 减少运动, 上述措施均有利于半月板损伤的愈合。严重的半月板撕裂需要进行关节镜手术, 修整、缝合撕裂的半月板。

六．髌腱炎(跳跃者膝)

一些膝前痛患者的髌腱部位有明确的压痛, 特别是髌腱附着于髌骨的起始部位。在经常跳跃的运动员中, 这种情况特别明显(篮球和网球运动员更易发生)。然而, 临床医生必须牢记的是: 髌骨本身的疼痛也可能会出现髌腱的牵拉性疼痛。

髌腱炎的治疗比较困难, 常规的非手术治疗效果不佳,可进行超声物理治疗, 口服NSA ID, 外敷消炎膏等清热凉血类中药, 针灸也有一定的疗效。制定锻炼计划, 适当休息, 可能会使膝关节疼痛得到缓解。包含俯卧位股四头肌拉伸训练和离心性股四头肌肌力训练在内的一个完整康复计划, 可能对大多数患者都有效,而局部注射小剂量激素也可能对部分患者有效。极少数患者需要手术探查髌腱, 术中可切除小部分导致疼痛的髌腱组织。

七．奔跑者膝

髂胫束跨越股骨外侧髁部位受到激惹是导致年轻好动的运动员出现膝部疼痛的常见原因。如果存在轻微的髌骨力线不良, 则可能会导致支持带出现问题和过度使用后出现疼痛。股内侧肌附着处也可能是运动员过度使用(剧烈运动) 后发生膝部疼痛的常见原因之一。治疗上, 减少运动, 局部冰敷、口服NSAID, 外敷消炎膏等清热凉血类中药等多可治愈。

八．髌下脂肪垫综合征

直接打击伤或伸膝时髌下脂肪垫卡压于股骨髁和胫骨平台之间, 都可能造成髌下脂肪垫损伤。后一种情况在膝反曲时更为常见, 因为此时容纳脂肪垫的间隙变小。触诊脂肪垫有否压痛并与对侧脂肪垫的质地比较是很重要的。

髌下脂肪垫引发的症状常伴有直接触诊的压痛, 有时也伴有脂肪垫硬化。由于脂肪垫上覆盖着滑膜, 所以, 如果滑膜炎严重累及脂肪垫上的滑膜, 则其也可能变得很敏感。因此, 必须排除全关节滑膜炎, 才能作出脂肪垫综合征的诊断。

俯卧位膝的软组织牵拉训练可能对某些患者有用。局部冰敷、物理治疗、口服NSA ID、外敷消炎膏等清热凉血类中药等, 可取得一定疗效。如症状不缓解, 注射激素或关节镜下切除受损的脂肪垫可获得较好效果。

九.髂胫束摩擦综合征

一些患者, 特别是喜欢跑步的患者或者长跑运动员,可能会出现与髌股关节疼痛相似的膝关节外侧疼痛。仔细检查髂胫束在股骨外髁上滑动的部位, 则可发现一些患者有压痛。

区别疼痛究竟是原发性髂胫束疾病还是与髌股关节力线不良有关的滑膜炎、支持带病变很重要。减少对髂胫束的牵拉、局部热敷、NSAID治疗以及外敷活血化淤类中药对前者有一定效果。与髌股关节力线不良有关的疾病, 则需要进行调整髌股关节力线的手术治疗。

十. 血管瘤

尽管血管瘤比较少见, 但是它可以发生在骨骼肌肉系统和身体的许多其他部位。如果在对膝前痛患者体格检查时发现其有肌肉、皮下组织的剧烈压痛, 则应考虑血管瘤。简单的血管瘤一经切除就能治愈。

十一.牵涉痛

背部和髋部疾病都可能出现膝前牵拉痛。对于膝前疼痛患者, 检查者应考虑诸如椎间盘源性疼痛、坐骨神经痛、年轻患者的股骨头骨骺滑脱、6~ 10岁患儿的股骨头骨软骨病和髋关节骨性关节炎或发育不良以及背部和髋部的其他一些疾病的可能性。膝前牵拉痛的患者, 体格检查时通常难以在膝关节找到准确的痛点, 疼痛部位较模糊, 仔细询问病史后进行相关检查多有阳性发现, 应在明确诊断后对原发病进行治疗。