胰腺癌综合治疗系列丨正确认识处理胰腺癌术后常见并发症——胃瘫

近期我们胰腺外科术后病人的胃瘫比例增高，已有好几位病人出现不同程度的术后胃瘫，病人及家属随之出现焦虑情绪。为打消大家的疑虑，从容应对术后胃瘫，我们在此结合既往经验和国内外研究数据，把主要原因和解决办法向大家做一个解释和说明。

——刘亮教授

什么是胃瘫

胃瘫专业术语为胃排空障碍，术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome , PGS ）是指在手术后出现的 一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病,其特征为胃排空迟缓。以早期饱腹感、餐后饱胀感、恶心、呕吐、嗳气和腹痛腹胀等为主要症状[1]。

 将食物从胃排到小肠是许多复杂且高度协调的运动以及分泌事件的最终结果，胃功能的正常运行依赖于完整的ENS（肠神经系统）、ICC（Cajal间质细胞）、成纤维细胞和胃平滑肌的外在神经支配、抑制性和兴奋性神经肌肉的协调[2]。

为什么会胃瘫

PGS多见于上腹部手术后,特别是胃和胰腺手术,下腹部手术,如妇科手术后也可发生[3]。对于手术后胃肠动力紊乱的发生机制目前还不清楚。国内外都对此进行了广泛、深入的研究发现很多因素和系统都参与了胃肠道动力的调节和反馈[4]：

1）Cajal细胞

作为起搏细胞和神经对肌肉的中介，起着调控胃肠道动力的作用；在术后胃瘫患者中，发现Cajal细胞数量减少和结构萎缩、信号转导功能下降。

2）神经递质

手术后交感神经兴奋增加，因而胃肠动力被抑制。该抑制为肾上腺能通路，其反射中枢位于脊髓。

3）炎症因子

手术操作会激活肌层内的巨噬细胞，使巨噬细胞释放细胞因子、一氧化氮、前列腺素、活性氧自由基和防御素等物质；此外，手术操作引起肠黏膜通透性增加，导致内源性细菌毒素进入肠壁，与炎症因子协同作用。

4）胃肠激素

如胃动素、加压素、生长抑素、胆囊收缩素、胃泌素、胰多肽等都对胃肠动力有影响。

5 )  临床因素

目前公认的影响术后胃肠动力紊乱的主要因素有手术方式、围手术期阿片类药物的用量、术后镇痛方式、是否微创手术以及术后机械通气方式。

胰腺外科术后胃瘫常见病因

1.   术后胰瘘，感染，局部积液等，这是最常见导致胃瘫的原因。一般通过腹腔CT或B超扫描均可发现，且对应的治疗策略是局部腹腔穿刺引流，抗感染治疗等。这在我们团队的经治病人中并非主流因素，多数情况下我们都顺利拔管。

2.   胰十二指肠切除术作为腹部外科最大手术之一，本身就是胃瘫高发的手术方式，因为它牵涉了几乎所有的腹腔脏器联合切除和胃、肠、胰、胆等复杂的消化道重建。尤其手术本身对“腹腔发动机”——十二指肠的完整切除，毫无疑问阻断了整个消化道的恢复节律。因此无论国外或是国内，胰十二指肠切除术后胃瘫发生率甚至有报道高达40-50%。

3.  随着目前手术技术的提升，特别在某些大中心经验丰富的团队，在常规胰十二指肠切除基础上，主刀医生往往会进行后腹膜淋巴结和神经丛的广泛廓清，以求最大限度地对肿瘤进行根治。这并非是展示技术，更多的是给病人提供长期生存的保障。然而这一扩大手术范围的举动，无疑会因为广泛淋巴结和神经丛的廓清，给胃肠道功能恢复带来缓慢或延迟的影响。但“痛并快乐着”，即便如此，力图R0手术，尽全力彻底清扫是我们业内的一个基本共识，也是对“好医生”的一个基本考核指标。

如何诊断胃瘫

慢性PGS的诊断主要包括三个方面:病史、明确的胃排空延迟、无机械性梗阻。

在此我们参考国际胰腺外科学组（International Study Group of Pancreatic Surgery, ISGPS）标准：上消化道造影或胃镜检查排除吻合口梗阻等机械性狭窄因素后，病人由于胃运动功能受损，术后无法恢复正常饮食，延长了胃肠减压管使用时间即诊断为DGE（胃排空障碍）。

根据ISGPS标准DGE可分为3个等级：

A级      术后胃肠减压管需求长于4 d或术后3 d需重新放置，或术后7 d仍不能耐受固体食物

B级      术后胃肠减压管需求长于8 d或术后7 d需重新放置，或术后14 d仍不能耐受固体食物

C级      术后胃肠减压管需求长于15 d或术后14 d需重新放置，或术后21 d仍不能耐受固体食物

   

在此我们同样参考我院秦新裕教授提出的诊断标准，也是国内广为接受的一项诊断标准：

①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻, 但有胃潴留;

②胃引流量每天在800 ml以上, 并持续10 d以上;

③无明显水电解质紊乱、酸碱失衡;

④无引起胃瘫的基础疾病, 如糖尿病、甲状腺功能减退等;

⑤无应用影响平滑肌收缩药物史。

评估疾病的严重程度对于细化治疗至关重要。在此我们也介绍一种相对简单的分级标准：

1 级病人主要包括间断出现轻度症状的病人, 可通过饮食调整控制病情;

2级病人伴有中度症状, 但没有体重下降, 也无需应用促胃肠动力药物及止吐药物控制病情;

3 级病人无法经口获取养, 通常需要住院观察、药物治疗、营养支持甚至内镜或手术治疗。

如何治疗胃瘫

腹部手术后发生PGS的治疗目的在于减轻病人的胃潴留、维持电解质平衡、改善病人的营养状况,提高病人的生活质量,明确诊断后主要以保守治疗为主,联合应用多种治疗手段的综合治疗的效果通常优于单一治疗[4]。

1）基础治疗

禁食、持续胃肠减压,间断用3%高渗温盐水洗胃,以尽快减轻胃壁水肿,增加胃血流量,同时进一步改善内环境,减轻吻合口水肿,促进胃张力恢复。

2）营养支持

PGS早期可能出现水电解质酸碱失衡,此时可首先通过肠外途径进行营养支持,既可以满足身体的基本需求,又可以抑制消化液的分泌,使胃肠道得到较好的休息。当病人生理状态得到初步纠正,肠道功能基本恢复后即应尽早开始肠内营养。

3）促胃动力药物

胃瘫的药物治疗主要为应用促进胃肠动力的药物,目前临床常用的促胃动力药物包括:

I ）多巴胺受体拮抗剂：如甲氧氯普胺和多潘立酮 。

II）胃动素受体激动剂：如红霉素及其衍生物,其主要通过激活胃平滑肌的胃动素受体,促进胃收缩,同时也可直接作用于支配胃的节前胆碱能神经,加强胃收缩,促进胃排空。 

III）5-HT4受体激动剂：如西沙必利、莫沙必利等,通过作用于胃肠肌间神经丛节前运动神经元,促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱,从而促进平滑肌收缩,加快胃排空和胃肠运动的协调。

4）内镜治疗

胃镜不仅可诊断胃瘫,并且对胃瘫治疗具有一定的临床效果,尤其是术后2周后,可能与胃镜注气扩张胃腔,机械刺激胃肠平滑肌及使近端局部压力增高激发有效蠕动形成有关。

5）胃电起搏

胃电起搏(gastric electrical stimulation, GES) 是近年来新出现的一种治疗胃瘫的方法。通过外科手术或超声内镜将起搏装置植于胃壁肌层,通过电刺激调节胃肠道肌电活动异位起搏点,增强胃慢波运动,促进胃排空,常应用于药物治疗效果不佳的胃瘫。

6）心理干预

腹部手术后发生PGS的病人伴随频繁的呕吐、腹胀,存在不同程度的担忧、紧张、烦躁和焦虑情绪,迷走神经处于抑制状态,胃肠功能不易恢复,并由此造成恶性循环。因此,必要时予以心理辅导消除病人的紧张情绪,从而有效地提高治疗效果。

7）中医中药治疗

近年来,中医治疗方法在胃肠运动障碍性疾病中的应用逐渐得到重视,为PGS的治疗提供了更多选择。常见的治疗手段有通过胃管或营养管注入大承气汤、旋覆代赭汤、半夏泻心汤、四君子汤、补中益气汤加减等中药汤剂灌肠法、中药外敷法、针灸疗法、捏脊按摩等。

8）手术治疗

PGS的手术治疗包括胃造口术及胃切除术。对于胃瘫症状持续时间较长的病人,可考虑胃造口手术,从而减轻病人腹胀及疼痛。而胃切除术效果至今尚未明确,其疗效及安全性仍有待于进一步明确,因此应非常慎重地选择,仅适用于少数胃瘫症状持续不缓解、常规治疗无效的PGS病人。

业内有一个“并不全对”的的观点，认为术后胃瘫是一个最不需要担心或严密关注的并发症。只要维持基本营养支持，保持水电解质平衡，通过合理胃肠减压让胃肠“休息”即可。经过一段时间的调整，胃瘫症状都会消退，最终功能恢复。

在这一基本认识下，我们希望病人及家属积极配合，尽量做到如下几点：

1.   保持良好的心态，胃是人类的“第二个大脑”，情绪不佳对胃肠道功能的影响已经是一个不争的事实：社会焦虑引发胃肠道功能紊乱已经成为人类疾病谱中排名前十的社会性疾病，而抑郁也作为一个高危因素，也被证实与胃癌发生有关。

2.   加强合理的活动，只有通过全身体力的恢复和运动，才能带动胃肠道最终恢复。因此早期、多次地下床活动已成为一种规范，期望大家能配合完成。

3.   利用综合医院的优势，我们会借助中医科优势协助病人开展诸如针灸的治疗，也会秉承中西医结合的理念促进胃肠功能的恢复。

“最后，我特别强调的是，接受如此大手术的病人及家属一定要调整好心态，认真主动的配合医生工作，积极迎接和面对每一次治疗。胃瘫作为目前胰十二指肠切除术后“最常见也是最不受重视”的并发症之一，特别近10年内反复高发，与当今社会人们对疾病的认知增加和焦虑心态分不开。这一点需要医护双方紧密合作。一句话，胃瘫不可怕，总归会好，拼的就是心态，“开开心心，勇敢面对”是驱动胃瘫恢复的最有效药物。”

——刘亮教授

参考文献：

1.          Camilleri, M., et al., Gastroparesis. Nat Rev Dis Primers, 2018. 4(1): p. 41.

2.          Grover, M., G. Farrugia, and V. Stanghellini, Gastroparesis: a turning point in understanding and treatment. Gut, 2019. 68(12): p. 2238-2250.

3.         秦新裕 and 刘凤林, 术后胃瘫的诊断与治疗. 中华消化杂志, 2005(07): p. 441-442.

4.         秦新裕,刘凤林.术后胃肠动力紊乱的研究进展[J].中华胃肠外科杂志,2005(03):193-195.

5.          陕飞 and 季加孚, 腹部手术后胃瘫综合征的诊治进展. 中国实用外科杂志, 2013. 33(04): p. 340-343.

作者：刘亮

编辑：应赢

审核：韩序 徐志航

复旦大学附属中山医院 胰腺外科/胰腺肿瘤综合治疗中心