老年抑郁障碍的诊治进展

老年抑郁障碍一般是指年龄在55或60岁以后的抑郁障碍患者，狭义的是指抑郁障碍首次起病年龄在55或60岁之后。我国尚缺乏大样本的老年抑郁障碍的流行病学资料，但根据欧洲14个国家的流行病学资料显示，≥55岁的老年抑郁障碍患病率为8.6%-14.1%（平均13.5%），其中严重抑郁为1%-4%，绝大多数为轻度抑郁，达不到严重抑郁发作的诊断标准。不过，如不及时诊治轻度抑郁障碍，其危害性不容忽视，会增加躯体疾病（如心脑血管病）的患病风险和死亡风险、生活质量下降，以及病程迁延等。对12项有关社区医疗机构老年抑郁障碍研究结果进行meta分析的近期报道发现，2年内随访至少21%的患者死亡，活着的患者近半数持续存在抑郁。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

不同研究样本的老年抑郁障碍的患病率不完全一样，如社区样本的患病率一般为0.4%-1.4%，内科门诊患者中约为5%-10%，内科住院患者中约为10%-15%，老年护理院患者中约为15%-20%。需要注意的是，抑郁障碍在老年人群中（尤其是存在躯体疾病的患者）的患病率是高的，但在60岁后首次起病者并不多见，80岁后首次起病者更为罕见。

1.临床特征

Prince等应用特定年龄抑郁量表研究发现，欧洲老年抑郁障碍患者的症状特点有2个因素与抑郁密切相关：“情感痛苦”（即忧伤、流泪、想死）与“动机缺乏”（即兴趣丧失、注意力不集中、开心不起来）；且后者显著地与年龄递增成正相关。Brodaty等曾调查810例老年抑郁障碍患者的症状学特征，结果发现，精神病性抑郁、精神运动性激越或迟滞、明显的功能退缩、疑病和自责等症状多见，而主动报告有抑郁心境者少见，且年龄越大，患者自感抑郁者越少。简而言之，老年抑郁障碍的特点包括：自我主诉心境低落者较少见、关注身体健康主诉（健康焦虑和疑病）多见、共病躯体疾病和认知功能损害多见。

1.1 疑病症状

大约1/3的抑郁患者以疑病为首发症状，疑病的内容涉及各个系统，以消化系统最常见，便秘、胃肠不适是主要的症状。

1.2 焦虑和激越

老年抑郁患者常有明显的焦虑症状，焦虑激越往往是严重抑郁的继发症状，有时躯体性焦虑会完全掩盖抑郁症状。

1.3 躯体症状（生物学症状）

这些躯体症状可表现为：疼痛综合征，如头痛、背痛、腹痛和全身的慢性疼痛；消化系统症状，如腹部不适、腹胀、厌食和便秘等；胸部症状，如胸闷和心悸等；自主神经系统功能紊乱，如面红、潮热出汗、手抖和全身乏力等。

1.4 精神运动性迟滞、淡漠

通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，影响躯体及肢体活动，伴有面部表情减少、语言阻滞等。淡漠是指缺乏目的的活动或缺乏与目标相关的情绪反应，即缺乏活力，属于动机障碍而非心境障碍。具体表现包括：低动力水平、对奖赏反应的减退、几乎没有负性想法、个人痛苦水平较低。而抑郁是一种负性情绪，以情绪低落为主要表现，对平时感到愉快的活动兴趣降低，患者多存在对负性事件选择性的反应、存在负性想法和较明显的个人痛苦体验。

1.5 自杀观念和行为

老年抑郁患者的自杀危险性比其他年龄组患者大得多。导致自杀的危险因素包括：疑病症状、罪恶感、孤独感、激越和顽固性失眠等。抑郁共病躯体疾病的情况下，自杀的成功率较高。老年抑郁障碍常见的自杀企图方式为过量服用药物（特别是苯二氮卓类），因此严格控制每次门诊镇静安眠药与抗抑郁药等的处方药量是至关重要的。

1.6 精神病性症状

一般而言，抑郁障碍出现精神病性症状（即幻觉妄想）提示病情较重，但在老年抑郁障碍患者易出现精神病性症状，其抑郁严重程度并不一定严重。常见表现包括：自责、无价值感和疑病观念等。感觉异常在老年患者中也不少见，包括幻觉和身体感知觉的异常，一般与情感症状相协调。虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想及罪恶妄想等。

1.7 认知功能障碍（抑郁性假性痴呆）

老年抑郁患者大多同时存在一定程度的认知功能损害症状，有资料显示，约80%的患者存在记忆减退的主诉，其中有比较明显认知功能障碍类似痴呆表现者占10%-15%，症状包括记忆力、计算力、理解和判断能力等全面的认知功能下降，有学者称此为抑郁性假性痴呆。因此，需与老年期痴呆相鉴别，因为后者多为不可逆的，而前者可随着抑郁等情感症状的改善会有所改善，预后较乐观。表-1简列了两者的临床区别要点。

表1 老年抑郁与痴呆的特点

2.老年抑郁的影响因素

影响老年患抑郁障碍的因素较为复杂，包括社会环境、文化习俗、个体心理与生理变化、共病躯体疾病和精神疾病等。其中目前较为公认的老年抑郁高危因素包括下述3项：

2.1 急性负性生活事件

如哀伤、与子女或亲友的分离、自己或家人的患病或病危、无家可归或入住养老福利院、严重的人际关系冲突（尤其与家人或朋友）、入不敷出，以及亲人或宠物的丧失等。近期经历上述突发性负性生活事件，对于老年人而言更容易出现情感或心境的低落。

2.2 慢性应激

包括身体健康和功能的下降、感觉的衰退和认知功能的减退、住房或家庭、婚姻矛盾、社会经济收入下降、职业能力下降与退休，以及长期照顾慢性病人或、家人等。长期的慢性应激对于老年人而言，其个体的应对与承受能力减退，长期的心情压抑与对未来的悲观使得抑郁症状更容易持续存在，难以彻底缓解。

2.3 血管性疾病

老年患者患心脑血管疾病（如冠心病、卒中等）的比例显著高于普通人群，且预后更差。现有证据显示，老年患心脑血管疾病者易共病抑郁，且互为影响，即抑郁也会增加心脑血管疾病的发生和死亡风险。图-1显示了抑郁与脑血管疾病之间的相互作用。

图1. 抑郁与脑血管疾病的相互影响

3. 老年抑郁的早期筛查与识别

对于老年抑郁患者求医的主诉多为躯体症状（如疼痛和失眠等），而非心情不佳或精神症状，甚至部分患者会否认有心理问题，因此有必要提高对这些患者的早期识别，以免漏诊。有学者提出，可对下述“（抑郁）高危人群”注意筛查：1）慢性疼痛者；2）慢性内科疾病（如糖尿病、心血管病、胃肠疾病）患者；3）难以解释身体症状的患者；4）反复求医者；5）近期有心理社会应激者。对上述这些患者，可通过询问下述“近1月来你是否做事情提不起精神或兴趣？”和“近1月来你是否开心不起来，忧郁或感到失望？”这2个问题以快速筛查是否存在抑郁，如果有其中之一，则需进一步作详细的精神检查或建议专科诊治。

当然，针对老年患者的特殊性，上述的问题可能较突兀，宜用婉转方式，英国抑郁障碍治疗指南提出用下述4问题来筛查老年抑郁更为妥当：

1）你对自己现在的生活满意吗？

2）你感到生活空虚吗？

3）你是否担心你会有什么不好的事情发生吗？

4）你是否总是开心不起来？

如果使用问卷或量表来筛查或评估老年抑郁症状的严重程度，可考虑使用老年抑郁量表（GDS, 30项问题）或9项病人健康问卷（PHQ-9），以及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）与蒙哥马利抑郁量表（MADRS）等。

4. 老年抑郁障碍的治疗注意事项

老年抑郁障碍的治疗目标包括：降低自杀与自伤的风险、抑郁症状缓解（或临床治愈）、恢复病前功能、整体综合治疗（包括治疗躯体疾病），以及预防复燃和复发。治疗药物的使用上需遵循安全、有效、小剂量开始、注意药物相互作用、避免或减少不良反应等原则；特别是老年患者多有躯体疾病，因此，需要重视下述共病躯体疾病抑郁障碍老年患者的抗抑郁药使用。

4.1 卒中

大约有1/3-1/2的卒中患者在卒中后数周到数月里会发生抑郁（即卒中后抑郁），及时给予抗抑郁治疗可降低卒中后抑郁的发生和卒中死亡率。建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如氟西汀、舍曲林和西酞普兰）和去甲替林等；不过，需要注意药物相互作用，尤其是与抗凝药或抗血小板药的合用，因为有增加出血的风险。5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛）的应用报道较少，建议慎用。

4.2 帕金森病

约40%-50%的帕金森病患者会出现抑郁障碍（近年来有学者提出，抑郁本身就是帕金森的临床症状之一），因为帕金森病变会波及到5-羟色胺和去甲肾上腺系统。建议使用文拉法辛等具有去甲肾上腺能作用的抗抑郁药，因为SSRIs可能会加重帕金森病症状（增加“关”的时间、加重震颤）。

4.3 心脏病

抑郁会增加心血管病的发生风险，且心肌梗死后抑郁会增加死亡率。对于有心脏病史的抑郁患者需定期检查心电图、测量血压与心率、询问相关心血管症状，以及必要的心内科会诊。有关治疗，避免使用三环类抗抑郁药（TCAs）和SNRIs等对心血管疾病有影响的抗抑郁药；建议使用有证据显示比较安全的药物（如SSRIs和安非他酮），尤其是舍曲林已在大样本的临床研究中证实是安全的。

4.4 高血压

对于有高血压或抗血压治疗的抑郁患者需注意选用对血压影响少活无的抗抑郁药（如SSRIs），因为有些抗抑郁药（如SNRIs）会有轻度增高血压的风险（与剂量相关）。如果出现血压增高，可以酌情减量或换用其他抗抑郁药；不过，对于抑郁症状控制好的患者，建议先加用抗高血压药，以免减量抗抑郁药而致抑郁复燃或复发。

4.5 肥胖

许多抑郁障碍患者存在体重过重或肥胖，其发生率显著高于普通人群；另外，不典型抑郁的临床特征就是过多进食和体重增加，以及许多抗抑郁药长期治疗也会导致体重增加。因此，对于这类患者的治疗，尽量避免使用米氮平和TCAs；建议使用对体重影响较少的SSRIs、SNRIs（如文拉法辛），以及安非他酮。近期有证据显示，安非他酮对于肥胖的抑郁障碍患者有轻度的降体重疗效。

4.6 糖尿病

虽然糖尿病在普通人群中是常见病，尤其在体重过重或肥胖人群中的患病率更高，但与抑郁障碍的共病关系目前意见不完全统一。有关治疗，建议使用对血糖控制影响小的抗抑郁药（如SSRIs），而TCAs有研究显示会影响血糖控制。

4.7 慢性疼痛

疼痛症状常常与抑郁障碍共病，即约1/2-2/3的抑郁患者存在不同程度的疼痛；在基层医疗门诊中，有慢性疼痛症状（尤其是多部位）的患者存在抑郁的比例更高。共病疼痛往往会影响抗抑郁治疗的疗效，患者的社会功能损害也较大。因此，对于心因性或躯体形式疼痛障碍的抑郁患者抗抑郁治疗需要兼顾减轻疼痛，建议使用文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀和TCAs。

对于周围神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经病变）建议使用TCAs或SNRIs；对于偏头痛和紧张性头痛，建议使用TCAs或SNRIs；对于纤维性肌痛，建议使用TCAs。

4.8 尿滁留

TCAs等有抗胆碱能作用的抗抑郁药避免使用；另外，苯二氮卓类、曲唑酮和单氨氧化酶抑制剂（MAOIs）也应避免，因为会延缓膀胱排空。因此，建议使用对膀胱排空影响小的抗抑郁药，如文拉法辛、SSRIs和安非他酮。

4.9 青光眼

避免使用有抗胆碱能作用的抗抑郁药（如TCAs），因为有潜在增加闭角型青光眼的风险。建议使用无抗胆碱能作用的抗抑郁药，如文拉法辛和SSRIs。

（季建林. 老年抑郁障碍的诊治进展[J]. 实用老年医学,2013,09:774-776.）