胆囊癌肝切除范围的选择

我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的０．４％～３．８％，位列消化道肿瘤发病率的第６位，患者５年总生存率仅为５．０％，预后极差。根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌根治术主要包括３大要点，即基于Ｔ分期肝切除范围的选择、淋巴结活组织检查淋巴结清扫范围的选择和基于胆囊管切缘病理学肝外胆管切除范围的选择，其中以肝切除范围的选择最为混乱，根本原因是胆囊解剖学位置的特殊性。胆囊是位于肝下方、左右半肝（Ｃａｎｔｌｉｅ线）之间的梨形囊状器官，横跨肝Ⅳｂ、Ⅴ段，除胆囊床及胆囊管外的脏器部分孤悬肝外。不考虑胆囊癌Ｔ分期及生物学特性，单纯切除肿瘤（胆囊切除或胆囊＋肝楔形切除），手术难度小，并发症少，为许多外科医生所偏爱，但大多数情况下，此类切除并不能做到根治（Ｒ０）进而改善患者的预后，殊不可取。

胆囊癌肝切除范围的选择
１．Ｔ１期：Ｔ１期胆囊癌侵犯黏膜固有层，属于早期胆囊癌，其５年生存率为８５．９％，术前诊断极为难。相比进展期胆囊癌，对Ｔ１期胆囊癌的研究较少，但随着胆囊癌总体研究的深入、术中快速冰冻切片病理学及术后病理学检查技术的提高，越来越多的Ｔ１期胆囊癌以腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的形式浮出水面。T１期胆囊癌根据其侵犯层次的不同，分为Ｔ１ａ期和Ｔ１ｂ期。Ｔ１ａ期胆囊癌侵犯黏膜固有层，据国内邹声泉等及国外Ｌｅｅ等报道，Ｔ１ａ期胆囊癌行单纯胆囊切除术即可达到根治，不需行肝切除。患者术后５年生存率接近１００％，术后复发仅为个案病例报道。Ｔ１ｂ期胆囊癌侵犯胆囊肌层，其是否行肝脏切除仍有争议，Ｗａｋａｉ等坚持Ｔ１ｂ期胆囊癌极少发生淋巴结转移或神经侵犯，且在保证切缘阴性的情况下，行单纯胆囊切除术，其术后５年生存率与Ｔ１ａ期胆囊癌无明显差异，联合肝脏楔形切除并不能提高其远期生存率，遂对于Ｔ１ｂ期胆囊癌，行单纯胆囊切除可得到根治效果。Ｉｓａｍｂｅｒｔ等则认为，胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。但Ｔ１ｂ期肿瘤肝床微转移距离不超过１６ｍｍ，故行距胆囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除术以达根治目的，且德国学者Ｇｏｅｔｚｅ等的回顾研究表明，７２例Ｔ１ｂ期胆囊癌中，２３例行肝楔形切除，４９例未行肝楔形切除，行肝切除组患者５年生存率明显优于未行肝切除组，差异具有统计学意义。综上，Ｔ１ａ期胆囊癌行单纯胆囊切除术，患者预后较为理想，但手术质量的控制十分重要，术中要确保胆囊完整，以防胆汁漏出，播散转移。对于Ｔ１ｂ期胆囊癌，为达到根治目的，建议行胆囊联合距胆囊床２ｃｍ以上的肝楔形整块切除（ｅｎｂｌｏｃ）。
２．Ｔ２期：Ｔ２期胆囊癌侵犯肌层周围结缔组织，但未突破浆膜层或侵犯肝脏，其５年生存率为５６．７％。ＡＪＣＣ最新第８版胆囊癌ＴＮＭ分期相较第７版，Ｔ分期的修订主要体现在Ｔ２期———根据肿瘤所在胆囊位置的不同，将Ｔ２期分为Ｔ２ａ期（肿瘤侵犯腹膜侧肌层周围结缔组织，但没有超出浆膜（脏层腹膜））和Ｔ２ｂ期（侵犯肝侧肌周结缔组织，但没有进入肝脏）。Ｓｈｉｎｄｏｈ等的多中心随机对照研究表明，肿瘤所在胆囊位置是影响胆囊癌进展及术后复发转移的重要因素，Ｔ２ａ期胆囊癌血管和（或）神经受累概率远低于Ｔ２ｂ期胆囊癌，且行根治术后１、３、５年生存率明显优于Ｔ２ｂ期胆囊癌，差异有统计学意义。Ｔ２ｂ期胆囊癌，类似于分类前的Ｔ２期，Ｇｏｅｔｚｅ等报道，此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床２～５ｃｍ，且至少有一个方向范围＞４ｃｍ，仅行肝楔形切除不能达到Ｒ０切除，应至少行肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除方可达到根治目的。而对Ｔ２ａ期胆囊癌，目前独立研究较少，我们建议为保证根治效果，仍应行胆囊联合肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除。
３．Ｔ３期：Ｔ３期胆囊癌突破浆膜层（脏层腹膜），和（或）直接侵犯肝脏，和（或）侵犯肝外１个相邻的脏器或组织结构。我们临床所见胆囊癌以Ｔ３期居多。对于Ｔ３期胆囊癌，Ｓｈｉｒａｉ等指出，此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：（１）直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质；（２）经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝Ｓ４ｂ和Ｓ５；（３）通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系统转移至肝脏。有日本学者研究表明，单纯胆囊切除或联合楔形切除并不能改善Ｔ３期胆囊癌患者的预后。因此，对于Ｔ３期胆囊癌肝切除范围的选择应包括：（１）对于Ｔ３Ｎ０期肝床受累＜２ｃｍ的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前两条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术即可达到Ｒ０切除；（２）对于肝床受累＞２ｃｍ、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者，提示癌细胞沿淋巴管道或Ｇｌｉｓｓｏｎ系统转移至整个右半肝，需行右半肝，或右半肝联合Ｓ４ｂ段，甚至右三肝切除术。后着重强调一点，只有在Ｒ０切除的前提下，以上肝切除范围的选择才有其临床意义，即延长患者生存期，改善患者预后。
４．Ｔ４期：Ｔ４期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉或２个以上的肝外脏器或组织，属于晚期胆囊癌，生存率极低。对于Ｔ４期胆囊癌是否应行根治性手术，国内外学者意见不一。欧美学者认为，胆囊癌扩大根治术手术难度大，并发症发生率及院内死亡率高，不应推崇；但Ａoｋｉ等及周光文等认为，此期胆囊癌行扩大根治术（如肝胰十二指肠切除术等）有利于延长患者生存期，值得探索。有研究结果表明，Ｔ４期胆囊癌行扩大根治术，切除率为６５．８％，手术组患者５年生存率为１３．７％，其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为１７．０％［２］；联合门静脉切除重建者１、３、５年生存率分别为４８．０％、２９．０％和６．０％；非手术组患者５年生存率为０，手术组预后明显优于非手术组。因此，胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到Ｒ０切除，能改善患者预后，肝切除范围为右半肝或右三肝切除。

转载自：吉磊王剑明