股骨髋臼撞击综合征的诊断和治疗

股骨髋臼撞击综合征(femomacetabular impingement，FAI)是一组以髋关节解剖结构异常为特征的疾病，这种异常导致股骨近端和髋臼边缘间的撞击，损害髋臼盂唇和相邻的髋臼软骨，引起髋关节慢性疼痛，髋关节活动范围受限。FAI是最近10几年才被提出和逐渐认识的一种疾病，Ganz等在1999年报道了髋臼截骨术后股骨髋臼撞击的现象，真正系统、全面地进行了研究和总结，并于2003年正式提出了FAI 的概念，指出FAI是多数非发育不良性髋关节早期骨关节炎的重要原因。北京大学第三医院运动医学科鞠晓东

应用解剖

髋关节是球窝关节，由股骨头和髋臼组成，具有较大的活动度。除中央部分以外，髋臼的其他部分均有透明软骨覆盖。髋臼外缘为盂唇，环绕髋臼缘，至髋臼下方中断，其间由髋臼横韧带填充，形成一周。髋臼盂唇是一种纤维软骨组织，深部与髋臼缘骨质相连，其附着处最宽，向外逐渐变窄，横切面为三角形。盂唇的外表面与关节囊相邻，内表面参与形成与股骨头之间的关节，它的存在使髋臼形成一个大于半球形的臼杯以容纳股骨头。髋臼盂唇的功能类似于肩关节的肩胛盂唇，起到加深关节杯的作用。但是髋臼盂唇的功能更重要的是类似密封圈，维持髋关节内负压以增加关节的稳定性。在盂唇缺失或破裂的情况下，关节内液体流失，静水压下降，润滑功能和对软骨的保护作用降低。

发病机制

目前对FAI的发病机制的认识还不充分，一般认为FAI的发生缘于股骨近端和/或髋臼的解剖形态学异常导致股骨头和/或颈与髋臼边缘之间异常的接触，引起髋臼盂唇的撕裂和继发的关节软骨损伤，最终形成骨关节炎。

股骨侧的畸形主要包括股骨头颈前外侧骨性突起、股骨头形态不规则(如非球形)、股骨头颈偏心距缩短、髋内外翻等。髋臼侧的畸形常见的有髋臼过深、髋臼内陷、髋臼后倾、盂唇骨化等。FAI也可发生在髋部解剖结构接近正常，但髋关节有过度即超生理活动范围的患者身上，并表现出临床症状。根据撞击的发生机制，可以分为3种类型，凸轮型撞击(cam impingement)、钳夹型撞击(pincer impingement)和混合型(mixed impingement )

凸轮型撞击：常见于喜爱运动的青年男性，由于股骨头颈前外侧交界的骨性突起（非球形部分），当髋关节在屈曲和内旋时，股骨头颈交界区与形态正常的髋臼之间产生异常接触引起碰撞，剪切力造成髋臼前上方负重区的盂唇撕裂或软骨损伤。凸轮型撞击也可以发生在头颈交界区解剖和形态正常的情况下，原因是关节过度使用或超关节活动范围的运动，发生在运动员或运动较多的患者。

钳夹型撞击征：常见于喜好活动的中年女性，撞击的原因是髋臼覆盖对股骨头的过度覆盖，股骨头本身可能是正常的。另一种常见原因是髋臼后倾，髋臼在矢状位上朝向后方。最先受到损伤的是髋臼盂唇，反复的微损伤导致盂唇基底部的骨性生长将最终导致髋臼缘骨化，这样使髋臼进一步加深，覆盖进一步增加，形成恶性循环，最终将导致严重的软骨损伤。。

混合型：欧美西方学者的研究发现，凸轮型撞击和钳夹型撞击很少独立发生，临床上约60%～70%的患者为凸轮型撞击和钳夹型撞击同时存在。但中国人中，混合型撞击占少数，单纯凸轮型撞击的占多数，女性患者则钳夹型撞击的多一些，这可能是人种差异造成的。

临床表现

FAI一般隐匿起病，无明显外伤史，主要是腹股沟区无规律的间歇性疼痛，伴髋关节屈曲内收内旋受限，剧烈活动或长时间保持坐位（如车内或低矮沙发）可加重症状。随病情发展可出现腰背部，骶髂关节，臀部或股骨大粗隆处疼痛，但一般不低于膝关节平面。盂唇撕裂的患者会有髋关节绞锁、弹响和不稳定感。病史较长者诉关节僵硬、乏力和活动度下降。FAI在普通人群中发病率的大约10%-15%，在运动员中高达24%。在无症状年轻成人中，14-17%发现有撞击的征象，在职业运动员中更是高达95%有影像学上的撞击表现，但未出现临床症状。

FAI患者髋关节的屈曲、内旋和内收不同程度受限。前方撞击试验是FAI患者阳性率最高和最重要的体征，包括屈曲内收内旋(flexion，adduction and internal rotation，FADIR)和屈曲外展外旋(flexion，abduction and external roation，FABER)，查体时患者仰卧位，患髋屈曲90°，同时内收内旋(FADIR)；或外展外旋(FABER)，使股骨头颈部与髋臼缘接触，出现髋关节或腹股沟区疼痛或卡压症状为阳性。FADIR试验的阳性率是99%，FABER试验的阳性率是97%。后方撞击：患者仰卧位，患肢悬于床缘外，使髋关节后伸，检查者在后伸位进行髋关节外旋，诱发腹股沟区或臀部疼痛提示后撞击或后下方盂唇损伤。“4”字试验虽是非特异性，但多为阳性。需要说明的是，确定髋关节疼痛的起源和病因需要进行全面细致的体格检查，应正确区分关节内和关节外疾患，排除腹部、脊柱、骶髂关节、膝关节等疾病。

影像学检查

X线：显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常。骨盆正位片，可以显示：股骨头颈部骨性突起，严重者呈枪柄样畸形；颈干角增大；髋臼突入，髋臼内侧线与髂坐线交叉；髋臼外侧覆盖过大(CE角大于40。)；髋臼后倾，出现髋臼前后边缘交叉(crossover征或8字征)。穿桌侧位片和Dunn位片，可以更好地显示股骨头颈交界区是否存在Cam异常。假斜位片，可以观察髋臼对股骨头前部的覆盖情况。

CT检查：可以直观地显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常，能更准确地测量髋关节的形态学指标，以及X线片不能测量的指标，能显示更细微的骨性改变。三维CT可以更直观地确定头颈交界区和髋臼缘的骨性异常的范围，有助于计划术中需要切除的骨量。

核磁检查：常规MRI可直接显示髋臼盂唇和关节软骨的损伤，MR造影能准确显示FAI伴随的髋臼唇撕裂。因为双髋关节核磁的单个图像包括的解剖范围太大，只能看到是否存在股骨头坏死和积液的征象，无法清楚地显示盂唇和软骨的细节，所以一定要做单髋核磁。

盂唇损伤的MRI表现包括盂唇高信号、盂唇增厚、不规则或失去正常三角形的形态等。由于盂唇大小、形状的正常变异，关节囊贴附于髋臼缘，盂唇与软骨交界区的变化，尤其是盂唇隐窝的存在，使得常规MRI对髋臼盂唇损伤的诊断并不十分敏感，较难区分盂唇损伤和假象。MRA可显著提高诊断盂唇损伤的特异性和敏感性。

治疗

保守治疗

所有患者在发病的早期都可以行保守治疗，包括改善生活方式，减少运动量，避免髋关节过度屈曲，以减轻股骨髋臼间撞击，进行一段时间的负重保护（拄拐），应用非甾体类抗炎药，理疗等对症治疗方式，多数情况下症状会有所缓解。保守治疗方法可以缓解疼痛，但不能解除撞击因素和去除FAI的病因。

手术治疗

经保守治疗效果差，症状反复发作影响日常工作和生活，或本身症状严重的患者可以行手术治疗，以恢复正常的解剖结构，解除股骨头颈交界处与髋臼边缘之间的异常接触和撞击，并且处理盂唇撕裂和软骨损害等相关的病变。

开放手术：开放手术需将髋关节脱位，对于凸轮型撞击，主要去除股骨头的任何非球形因素和修整突出畸形的股骨颈，即股骨头颈成形术；对于钳夹型撞击征，主要切除多余的髋臼缘骨质，进行髋臼成形，或通过髋臼周围截骨来纠正髋臼后倾，减少髋臼前方的过度覆盖。对于盂唇损伤，可以进行清理，或者在髋臼成形后进行缝合。开放手术的优点在于可明确撞击部位以及盂唇和关节软骨的任何损伤，手术彻底，开放手术的并发症包括深静脉血栓、术后关节僵硬、股骨头缺血性坏死、异位骨化、坐骨神经损伤，以及头颈部切除骨量过大造成的股骨颈骨折等。

关节镜微创手术：随着关节镜技术和相应器械和设备的发展，髋关节镜技术越来越成熟，髋关节撞击综合征的手术基本可以通过镜下微创完成。对于钳夹型撞击，可在关节镜下切除增生的髋臼边缘，这可以在中央间室或外展间室进行。对于凸轮型撞击，需要在外周间室对股骨头颈交界区进行磨削成形，重建头颈交界区的偏心距和股骨头的圆形形态。对不可修复的盂唇损伤进行清理，对具有较好愈合前景的盂唇进行修复缝合。目前关节镜下FAI治疗的短期和中期疗效令人满意。