膝关节骨关节炎的诊治(转）

（一）概述

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是膝关节的一种最常见的、缓慢发展的慢性退行性关节炎，又称为膝关节退行性关节病、骨性关节病。其特征是膝关节软骨发生原发性或继发性退行性变，软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节间隙变窄、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等，出现不同程度的疼痛、触痛、肿胀、摩擦声、变形、膝关节屈曲或伸直障碍、关节僵硬与不稳定，导致功能减退甚至丧失，影响患者生活自理和社会活动的参与。其变性的原因至今未明，但关节面的劳损和营养障碍是重要的诱发因素。马鞍山市人民医院骨科谢洋

原发性OA多发生于中老年，发病率随年龄而增加，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁以上的人群中则达80%。该病的致残率可高达53%。无明确的全身或局部诱因，与遗传、肥胖、内分泌、代谢障碍及外伤、磨损等因素有一定的关系。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。其中膝关节的发生率最高。流行病学调查表明，55岁以上老年人膝关节OA的发生率为44％～70％。本病与关节的应力负荷密切相关，肥胖者的下肢关节应力负荷较大，易发生此病。

    继发性OA可发生于任何年龄，常继发于下列情况：①先天性关节畸形；②各种原因引起的关节面不平整；③关节外畸形致关节对合不良；④关节不稳定；⑤某些关节疾病使关节软骨受损；⑥医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素引起关节软骨病损等。

（二）主要的功能障碍

    1．关节疼痛及压痛  受累关节疼痛是最突出的症状，初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期疼痛及肌肉痉挛加重，为持续性，休息后不能迅速缓解。此期夜间痛常见，软骨无神经支配，对疼痛不敏感，疼痛系来自关节内和关节周围结构。由于软骨损伤后滑膜充血，引起关节粘连，关节囊变厚及因关节囊纤维化而短缩，关节活动时刺激了囊内神经而引起疼痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

    2．僵硬  发病初期，休息后或体位改变时，如晨起时或久坐起立时出现髋、膝部僵硬及发紧感，活动后好转。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。晚期症状加重，间歇期变短，僵硬时间延长，随着病情发展最后可为持续性。  

    3．感觉运动障碍  受累关节周围肌肉废用性萎缩、关节肿胀畸形，活动受限，皮肤弹性下降，局部有冷感、麻木感。

    4．X线变化  临床症状表现与X线平片改变不成正比。疾病初期，X线检查可以正常；随着病情发展可出现下列变化：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节面不规则，髁间隆起变锐或变钝，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体，甚至出现关节变形(膝内外翻)。    

    骨性关节炎通常进展缓慢，只影响受累关节本身，极少数病人有关节破坏和关节畸形。

（三）康复评定

   膝关节OA的评定应针对关节的生物力学及其功能障碍对临近关节的影响以及对患者的独立性和生活质量的影响程度进行评定。

   1．疼痛评定  可以根据患者对其疼痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、服用止痛药类别、药量等来评估，也可以通过目测类比评分法（VAS）来评定。    

   2．关节压痛的评定   多采用Ritchie关节指数。

   3.  肌力测定  可采用徒手肌力检查法或等速肌力测试仪判断肌力减退的程度。

   4．关节活动范围（ROM）的评定   可用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。

   5.  畸形分析   膝关节内外翻畸形最常见，影响正常步态，也影响到髋关节和踝关节的正常生物力线及负荷。

   6．步行能力  能否站立，完成由坐到立位的转换，行走的距离，室内、户外行走、上下楼梯等情况，并结合15米步行时间来评定。

   7．日常生活活动能力(ADL)评定  对于症状发作期和有功能障碍或畸形的缓解期，应该直接测试患者的ADL情况。虽然肌力和关节ROM评定对推测关节功能有一定参考价值，但是这种推断往往不够确定。因为疼痛经常影响到OA患者的功能发挥，因此需要直接测试患者的独立生活所必需的关节活动情况。

（四）康复治疗

    本病的特征为间歇性发作，对于有局部疼痛肿胀等症状及功能障碍者，在药物治疗的基础上给予康复治疗，可以减轻或消除疼痛，矫正畸形，延缓病情进展，改善或恢复关节功能，提高生活质量。

    康复治疗目标 ：①消炎消肿，缓解疼痛。②减轻关节负荷，保持和恢复关节、肢体活动功能。③增强患肢肌力，预防与治疗肌萎缩。④增加关节稳定性，防止关节畸形和疼痛复发。

    1．发作期的康复治疗

    （1）休息与制动之间的平衡：一般无须卧床休息，一旦出现关节肿胀、疼痛加重，应适当卧床减少活动、注意保持关节正确体位，必要时支具或夹板短期固定。过多休息会引起僵硬，过多活动又会加重症状，所以休息和活动应合理安排。早期可进行肌肉等长收缩练习，尤其是针对股四头肌，或进行主动加助动练习，以缓解疼痛，防止肌肉萎缩及粘连，保持关节ROM。

    （2）药物治疗：①局部药物治疗：可使用各种非甾体类抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱、青鹏膏等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。②全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。用药前应进行风险评估，关注潜在内科疾病风险；根据患者个体情况，剂量个体化；尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。轻症患者一般选用对乙酰氨基酚（扑热息痛），病情较重或疗效不佳时根据具体情况使用NSAIDs，NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可选用其他镇痛药物如@@@@@@、阿片类镇痛药或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。③关节腔注射：如透明质酸钠类黏弹性补充剂注射，注射前应抽吸关节液，每周1次，连续5次为1疗程，疗效持续半年到1年左右；对NSAIDs治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs治疗、持续疼痛、炎症明显者，也可行关节腔内注射糖皮质激素，但任一关节内注射每年最多不超过3~4次。④改善病情类药物及软骨保护剂：氨基葡萄糖、双醋瑞因、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。可作为基本而长期使用的药物。

   （3）物理因子治疗：应用低、中频电疗(音频电、干扰电、调制中频电等)，可促进局部血液循环、缓解疼痛；应用高频电疗（如短波、超短波、微波疗法等）有消炎镇痛、缓解肌肉痉挛、改善血液循环作用，急性期宜用无热量；以及水疗[热水浴（水温在36。～38。）、矿泉浴、药物浴]、药物离子导入、直流电、磁疗等；也可用针灸、按摩治疗，适当的手法运用不仅可以减轻关节疼痛，还可以有效地缓解关节肿胀，改善关节活动功能。

   （4）运动疗法：关节活动度训练，以股四头肌为主的肌力增强训练，在膝关节屈曲障碍的早期不主张股四头肌的肌力增强训练，要在膝关节屈曲到较理想的角度后再进行。活动量指征：以活动后有轻度疼痛为宜，如果活动后第二天疼痛仍未消失，则活动量过大，应予以调整。

2．缓解期的康复治疗   缓解期是指症状明显减轻，遗留功能障碍的时期。

（1）防止关节屈曲畸形

     膝关节的屈曲畸形不仅严重影响患者的行走功能，也是康复治疗及手术治疗很难解决的问题，预防膝关节的屈曲畸形至关重要。

   1）主动伸膝训练：仰卧位，伸患肢，尽可能伸到最大角度，同时蹬足跟，钩脚尖，每个动作时间以感到疲劳为度。10个/组，3组/次，2-3次/日。

   2）手法治疗：

仰卧位：在放松大腿屈肌群的前提下，用持续牵伸的手法，使膝关节伸直。

俯卧位：先放松大腿屈肌群，将患膝移至床边，髌上缘于床边，治疗者一手固定于大腿，一手作用于小腿，使膝伸直。

   3）重物压直：

仰卧位，伸患肢，于膝关节上方加沙袋，其重量根据患者的耐受力而定。一般加压重量以能持续加压30分钟所承受的重量为宜。前十分中无明显疼痛，关节基本处于放松状态，中间十分钟轻度疼痛，后十分钟明显疼痛，但不勉强忍受。持续时间过短则为重量过大，持续时间过长而没有反应则重量过小。隋着角度的改善，可垫高足跟，以获得更大效果。

（2）维持关节活动度

     1）主动训练：

   关节训练的幅度，以产生轻度疼痛为宜，不勉强做大幅度的屈、伸活动。

     2）手法:利用各种手法治疗技术，改善膝关节屈曲功能。

屈膝手法

a.卧位屈膝：① 俯卧位，大腿固定，被动屈曲小腿；② 俯卧位， 被动屈膝的同时伸髋关节，在屈膝的同时可对大腿前群肌肉牵伸。

b.坐位屈膝：坐位，膝置于治疗台边，固定大腿治疗者用手或腘窝加力于患肢胫前，使膝屈曲。

c.髌骨滑动：仰卧位，膝垫以小枕，使之微屈。① 髌骨向下滑动；②髌骨多向滑动见第二章第五节。③髌骨向外侧滑动；④髌骨向内侧滑动：一手置于腘窝，以固定膝关节，另一手掌根部置于髌骨外侧，肘伸直，向髌骨内侧方向推动髌骨。

d.胫骨滑动：①胫骨向后方滑动：仰卧位，屈膝约25ο 。一手于大腿外侧置于股骨下端腘窝处，以固定膝部，另一手虎口部置于胫骨粗隆处，肘伸直，向胫骨后方用力，使其向后滑动。②胫骨向内侧滑动，见第二章第五节。③胫骨向外侧滑动：方法同上，方向相反。

e.膝关节凹滑法：俯卧位，屈膝。患肢小腿远端置于治疗者腋下，治疗者一手置于小腿近端后面，另一手置于小腿近端前面，上身用力作用于小腿远端使膝屈曲的同时，胫前的手同时向胫骨后方用力，使胫骨向后滑动。

f.股骨—胫骨间分离运动 ：俯卧位、大腿固定，屈膝约25ο治疗者双手握紧患侧髁部，沿小腿长轴方向牵拉，使股—胫关节面分离。用力大小依病情及患者疼感而定。

伸膝手法

a．仰卧位，双手置于膝部，用力下压使膝伸直。

b．俯卧位，大腿固定，手作用于小腿远端后方，向下用力使膝伸直。

c．髋骨的近位滑动：仰卧位，膝下垫以小枕，使之微屈。一手掌跟部置于髋骨下极，另一手置于其手背部，两肘伸直，向上极方向推动髋骨。

d．胫骨的前方滑动：仰卧位，屈膝约25°。一手置于股骨下端大腿前面，以固定膝部，另一手置于小腿近端腘窝处，向胫骨前方用力，使胫骨向前滑动。

e．胫骨的外侧滑动：如前述。

  3）CPM：

   做为维持关节活动度的辅助治疗设备使用，而不是用于增大关节活动度。设置角度以引起轻度关节疼痛为宜，不要产生明显疼痛。速度尽可能低。

CPM产生周期性压力变化，促进滑液循环、弥散，改善软骨营养、代谢。促进全层关节软骨缺损的修复，胶原和蛋白多糖的合成。

  4）关节牵引：

屈曲或伸直障碍的关节，以上方法无效，可使用关节牵引。目前智能关节康复系统用于关节牵引治疗较理想。

（3）维持增加肌肉力量

  1）等长收缩训练：膝伸位，静力性等长收缩。

  2）等张训练：强化肌力，增强膝关节稳定性。

  3）多角度（多点位）抗阻训练

     多角度抗阻训练可有效提高关节终末力量，增强膝关节伸直位最大负荷量，还可避开产生关节疼痛的角度。患者坐位，膝放于治疗床边，在伸膝的不同角度，给予一定的阻力，使伸膝肌处于等长收缩状态。在肌力明显减弱的角度，重点进行此项训练。在出现疼痛的角度，不做此项训练，而在大于和小于疼痛角度的体位做抗阻训练，能使疼痛缓解。

  4）过伸训练

膝过伸训练，有助于改善股四头肌终末角度无力。

（4）关节稳定性训练

    1）加强股内侧肌训练

   低频调制中频电刺激股内侧肌，起到增强膝关节稳定作用。

    2）站立位重心移动

    3）足底垫不同质地的踩踏物进行训练

    4）借助器具，在不同体位下练习关节的控制能力。

（5）作业疗法

尽管在治疗膝关节炎时，以运动疗法最常用，但作业疗法也不应忽视。根据具体病情，设计相应治疗方法，以增加患者的日常生活能力。

（６）矫形支具与辅助器

用于减少受累关节的负重。

护膝：适用于膝关节OA而膝关节不稳定的患者。使用后可改善膝关节的稳定性，减轻疼痛和改善步行能力。

手杖：适用于膝关节OA患者步行时下肢负重引起关节疼痛或肌肉无力支重困难者。使用手杖以减轻关节负荷。

轮椅：膝不能行走者使用。

（７）心理治疗

膝关节OA患者，常出现抑郁焦虑等症状，应及时进行心理辅导，使患者在认识上进行自我调整，增强治病信心。心理状态的改善，有助于预防和控制疼痛，提高治疗效果。

 (８)健康教育

　１）调节生活方式：

减少不合理运动，减少每日运动总量，用减轻关节负荷的动作来完成日常生活活动。避免危险因素，保护膝关节。

　２）适当进行有氧运动：自行车、游泳、散步、太极拳等。

　３）减体重：以减轻膝关节负荷。

　４）戒烟：吸烟会促进骨关节炎症状。

(９)手术治疗

　  非手术治疗无效，病情进行性加重，严重影响日常生活和工作时，可考虑手术治疗。如利用关节镜可明确诊断、作冲洗治疗、取出游离体和切除骨赘等。必要时考虑手术治疗，如改变力线的胫骨高位截骨术、膝关节置换术等。

手术治疗的目的：①减轻或消除疼痛，改善关节功能；②防止关节破坏进一步加重；③防止、矫正畸形；④提高患者生活质量。

(１０)其他治疗

自体或异体组织，人工基质进行生物性修复关节软骨缺损的方法已进入临床应用阶段，有一定的促进软骨修复的作用。另外基因治疗也在研究进行中。

（五）预防方法

     1．功能训练  下肢远端的肌肉力量可以保护膝关节以减少发生OA，对已患膝关节骨性关节炎的患者，则可阻止其进展。有氧运动有助于改善骨性关节炎相关性关节功能障碍及整体状况。

     2．减轻体重  可以相当程度地减少症状性膝关节OA的发生。近年来人们的平均体重有上升趋势，肥胖是中老年妇女膝关节OA发病率高的主要原因。因此，在这个年龄段实施减肥措施、控制体重是有效的预防方法之一。

     3．培养正确的生活和工作姿势，减少运动损伤，可在某种程度上降低膝关节OA的发病率，男性尤为明显。关节外伤给男性膝关节OA的发病带来更大的风险。如屈膝搬运重物、错误的训练和运动方法、不加保护的工作方式都是导致膝关节OA发病率高的因素。改变工作方式、合理的运动训练将有助于减少膝关节骨性关节炎的发生。

     4．作好宣教工作  加强肌肉、关节的正确锻炼、培养正确的生活和工作姿势以减少受伤的可能、合理及时地补充钙剂和微量雌激素、调整营养结构并使之均衡及增强整体功能均为膝关节OA的防治方法。