股骨头坏死塌陷风险的影像学预测

      股骨头塌陷意味着疾病已经发展到晚期，直接关系到患者的生活质量和预后。虽然塌陷的机理尚不清楚，但了解塌陷的影响因素有助于预测塌陷和指导治疗。
       股骨头塌陷是骨重建和力学因素反复作用的结果。在坏死区，破骨细胞活性增加，成骨细胞活性降低，导致坏死骨结构虚弱，形成囊性改变。相应的，坏死骨的力学性能下降，承载能力降低，加速了软骨下骨折的发展和随后的塌陷。如果坏死面积大或在股骨头的特定位置，这个过程会更快更明显。当然，坏死病变周围的修复反应区也参与了塌陷过程，它提供了机械支撑，但也可能导致局部应力集中而加速塌陷。
      1.  在早期，影像上坏死区出现斑片状骨质疏松、硬化、囊变和新月征。新月征被认为是软骨下骨折和股骨头塌陷即将开始的迹象。骨折主要发生于软骨下骨板和坏死/正常骨交接部的深部。处于塌陷进展期的股骨头坏死，经常可以观察到软骨下分层、软骨下骨吸收、软骨不连续性，随着时间延长，关节软骨开始退化，病变则不可逆转。
       2. 塌陷速度与坏死区大小密切相关，基于磁共振的坏死体积测量是预测塌陷比较准确的方法。坏死体积占股骨头比＞25%，1年内股骨头塌陷发生率高达90%。坏死体积占比＜25%，发生率将至30%。也有研究认为30%的坏死体积占比是塌陷的分水岭。
      3.  塌陷速度与坏死区部位密切相关，常见坏死区位于股骨头的上部、前侧还有内侧，坏死部位向外超出髋臼边缘发生塌陷的比率很高。局限于股骨头内侧2/3并且塌陷＜2mm，塌陷中止的机会比较大。外侧柱保留得越多，塌陷的可能性越小。位于前侧的坏死区塌陷的比率也很高，可以通过测量前方坏死角预测，＜79°塌陷比率较低。
       4. 囊变主要见于坏死/正常骨交界部的邻近区域以及股骨头的前外上部位，也见于硬化带边缘。有囊变的比较容易出现微骨折、新月征和塌陷。囊变影响了正常的力学传递、破坏了硬化带对股骨头的支撑。囊变是骨吸收的结果，因此囊变的大小和部位也是预测股骨头塌陷的标志。囊变＞49mm2和位于外侧和前内侧的囊变容易发生塌陷。
      5. 骨坏死的分型与股骨头承重能力损失关系密切，根据日本JIC分型，A型股骨头坏死的承载应力传导途径与健康股骨头相似，而B型和C型的传导途径中断，其中B型承重能力损失约25%，C1、C2型损失＞50%。所以，骨坏死体积越大，位置越靠外侧，股骨头承重能力下降越明显。
       6. 硬化带形态与股骨头塌陷也有密切关系，磁共振上硬化带与软骨下骨板越接近甚至相连，股骨头不容易塌陷。如果硬化带呈环状闭合，2年内塌陷率几乎为零，硬化带呈波浪形或者V型，可适当减少塌陷的风险，硬化带为水平状，则坏死区在硬化带与股骨头球面之间，应力更为集中，更容易塌陷。