复发性风湿症-酷似痛风的发作性关节及软组织肿痛

中国人民解放军总医院(301医院)风湿科梁东风

1944年，Hench和Rosenberg首次提出了复发性风湿症（Palindromic Rheumatism, PR）这个概念，他们描述的34例患者表现出一系列相似的症状，如：复发性急性关节炎、关节周围炎或关节旁炎，症状可持续几小时、甚至几天，发作后不遗留关节功能影响等，滑膜病理一般表现为普通的滑膜炎症。国内又称回纹型风湿病、复发性风湿综合征等。

一． 流行病学

本病发病平均年龄是45岁，从20岁到80岁都可能发病，偶可见于儿童起病，并有家族聚集倾向。最近的研究显示其患病率大约是类风湿关节炎的1/20到1/8，两性的发病率大致相同，女性与男性之比在1.7:1到0.55:1之间。

二． 病因

部分患者的发作可由环境温度降低、分娩、过度活动、部分刺激性食物等因素诱发。在部分进展到类风湿关节炎的复发性风湿病患者HLA-DR4是过表达的，但总体上，复发性风湿病和HLA-DR4相关性不强。近年发现HLA-DR1 0401、0404、0803以及IL-4启动子590在复发性风湿病中表达率较高。

三． 病理改变

本病的病理研究很少。Hench和Rosenberg得到的发作期复发性风湿病的病理示：关节周围水肿和关节囊增厚，其中大量多形核粒细胞浸润，无嗜酸粒细胞。发作间期，关节组织和跟腱腱鞘的大体外观和病理检查都没有发现明显的炎症，也没有肉芽肿形成和软骨破坏的表现。Shumacher对2例复发性风湿病患者进行了全面的病理学检查，包括电镜检查，这些标本仅表现出轻微的表层反应和衬里细胞增生（1到3层），其中，中性粒细胞的数量比类风湿关节炎的慢性滑膜炎中所见到的要多，血管周围还可见到少量的淋巴细胞浸润，但浆细胞较少见，小血管中可以见到纤维蛋白和细胞性血栓，同时还可见到血管充血和管周纤维。这些病理改变和其它关节炎，如痛风、赖特综合征或早期类风湿关节炎等疾病相比，并没有什么明显区别。

四． 临床表现

复发性风湿病最为常见的表现是单关节的发作性肿胀性疼痛，偶尔以2～3个关节同时开始，很少有4个以上关节同时受累。大多数患者的疼痛很严重，一些病例的疼痛程度与痛风或化脓性关节炎相仿，经常导致受累关节不能活动，疼痛一般在几小时内发展到最高峰，然后逐渐减轻。关节局部皮肤可发红，可致局部活动受限。全身几乎任何一个关节都可以受累，掌指关节和近端指间关节、腕关节、膝关节依次为最容易受累的几处关节，胸锁关节、脊柱也可受累，表现为较局限部位的疼痛、活动受限，但髋关节很少受侵犯。关节积液的现象较为少见。

另一个常见表现是关节周围炎或关节旁炎，这也是本病的一个特征。表现为关节边缘的软组织炎症或关节旁与关节有较短距离的小片软组织炎症，红肿区域的直径一般有2cm或更大，常见的位置有指端垫部、前臂伸侧或屈侧、足跟或跟腱。疼痛严重时可影响附近的关节活动。指尖炎是关节周围软组织炎症的一个特殊表现，表现为1～2个手指指尖的炎症，整个指尖发红或发紫，肿痛较为明显，常伴有近端指间关节的肿痛。

发作可以发生在一天内的任何时间，一般持续不会超过3天，有时仅仅2小时，而且一般都在接受非甾体抗炎药物治疗后很快好转，不过也有少数患者的发作持续时间可以超过2周。不同病例间发作频率的差异也较大，1年内少则几次，多则几乎连续不断，在关节及关节周围游走，发作频繁的患者更容易发展成类风湿关节炎。

大多数发作没有明显的诱发因素，少部分可由环境温度降低、分娩、过度活动和部分刺激性食物等所诱发。仅少部分患者出现发热或体重减轻等全身症状，这些患者更容易发展到类风湿关节炎。有些患者偶尔也可出现一些小的皮下结节，多出现于关节周围的肌腱部位，尤其在手指，关节炎急性发作时更容易出现，一般存在不超过1周。

五． 化验和检查

一部分患者会有一过性的贫血，但大多数患者白细胞和红细胞的数量以及多项生化指标都是正常的。发作时或刚刚发作后血沉常常增快，但在发作间期很少增快，而那些后来发展到类风湿关节炎的患者血沉常常会增快。

复发性风湿病患者RF阳性率在30～60％，RF阳性的患者发作较为严重，发展至类风湿关节炎的可能性更大。一项研究显示：抗环瓜氨酸多肽（抗-CCP）抗体在复发性风湿病的阳性率是56.3％，与作为其对照的早期类风湿关节炎组相似；两组之间抗-CCP抗体滴度亦相似；抗-CCP抗体阳性的复发性风湿病患者和阴性的复发性风湿病患者临床表现没有明显差异，但抗-CCP抗体阳性患者发展到类风湿关节炎的几率更高一些；角蛋白抗体在复发性风湿病组的阳性率是36.4％，在早期类风湿关节炎组是61.7％。复发性风湿病患者中抗核抗体一般都呈阴性。笔者对国内63例复发性风湿病患者的分析显示HLA-B27阳性率为15.4％。

关于复发性风湿病滑液分析研究的报道较少，所报道的滑液白细胞的数量多少不等，在150/mm3到12700/mm3之间，滑液中的细胞分类和疾病的严重程度无明显相关性。

放射学检查大多正常，这和Hench和Rosenberg最初所描述的一样，因此Pasero和Barbieri也把“无放射学改变”这一点列入了他们所提出的6条诊断标准之中。这里，需要提到的是，那些已经发展到慢性关节炎患者的放射学侵蚀性改变和经典的类风湿关节炎不存在差别。

六． 诊断标准

1987年Hannonen P提出了以下诊断标准。需完全满足以下几点：发作性的单关节炎或多关节炎或关节附近软组织炎症反复发作，发作持续时间可达几小时到1周；医生至少亲自观察到1次发作；不同的发作过程中至少有3个部位累及；排除其它类型关节炎疾病。而另外2位学者Guerne和Gonzalez-lopez所提出的标准和上述标准大体相同，主要不同点在于他们认为第（1）条中的病史应该分别达到6个月或2年的时间。

七． 鉴别诊断

临床上，因为本病发病率不高，很多医生对此病接触较少，经常看到把复发性风湿病误诊为其它风湿疾病的情况，最为最常见的是痛风，其次是类风湿关节炎和脊柱关节炎。因此本病的鉴别诊断非常重要，和上述几种疾病的具体鉴别如下：

1．痛风性关节炎：第一，绝经期前女性除非伴有肾功能不全不会患痛风，因此年轻女性患痛风的可能性较低，而复发性风湿病则不然；第二，复发性风湿症多累及上肢关节，而痛风多发于下肢关节，尤其是足部关节；第三，复发性风湿症发作的持续时间多为1～3天，短于痛风的7~14天左右的持续时间；第四，复发性风湿病应用非甾体抗炎药后疼痛一般很快缓解，而痛风则缓解没那么明显，完全缓解需要一段时间；第五，复发性风湿症发作和血尿酸升高无关，关节积液中检查不到尿酸盐结晶，而痛风则相反；

2．类风湿关节炎：第一，复发性风湿症的关节炎表现为发作性，而类风湿关节炎为持续性；第二，复发性风湿症以单关节炎最常见，而类风湿关节炎多为多关节炎；第三，复发性风湿症可出现频繁的关节周围炎发作，而类风湿关节炎无此表现；第四，复发性风湿症无明显全身症状；第五，复发性风湿症在长时间发作后仍无骨关节破坏；第六，复发性风湿症无女性发病优势。

3．脊柱关节炎：第一，复发性风湿症的关节炎或脊柱疼痛为发作性，而脊柱关节病为持续性；第二，复发性风湿症多累及上肢关节，而脊柱关节病的关节受累多发于下肢关节；第三，复发性风湿症的关节周围炎为发作性、游走性，可有指尖炎发作，而脊柱关节病的肌腱端炎持续时间较长，一般无指尖炎；第四，复发性风湿症的关节外表现很少，而脊柱关节病常有眼炎、银屑病、尿道炎和肠炎等表现；第五，复发性风湿症的HLA-B27阳性率低于脊柱关节病。

八． 治疗

在复发性风湿病发作时使用NSAIDs是很有必要的，大部分患者的临床症状很快得到改善，但很少能够使疾病长期缓解。

由于复发性风湿病和类风湿关节炎存在很多相似性，对于症状严重、发作频繁的复发性风湿病患者，经常需要使用病情改善抗风湿药（DMARDs）治疗。几乎所有病情改善抗风湿药都有相关报道对复发性风湿病有一定疗效，包括甲氨蝶呤、氯喹、金制剂、青霉胺、来氟米特、柳氮磺吡啶等，还有报道称氨苯砜、秋水仙碱和苯丁酸氮芥对复发性风湿病亦有效。然而，由于复发性风湿病的病情进展状况各不相同，而且可有频繁的自发缓解，另外缺乏明确的诊断标准和疗效评价标准，这些都给药物疗效的评价造成困难，因此尚没有对任何一种治疗进行严格的对照研究。

一些研究显示似乎氯喹（包括磷酸氯喹和硫酸羟氯喹）的疗效要比其他药物更好一些，其有效率可以达到80％，而且可以降低复发性风湿病发展至类风湿关节炎的风险。

九． 预后

综合了9项随访研究中的653例患者资料表明，48％的患者持续表现为复发性风湿病的状态而没有变化，33％最终会发展成慢性关节炎（多数是类风湿关节炎），4％会发展为系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿或其他结缔组织病，15％可以长期缓解或治愈。类风湿因子阳性、发作时几个关节同时受累、腕及近端指间关节受累以及性别为女性是容易进展至类风湿关节炎的几个因素。笔者基于大量患者的诊治经验发现该病经过非甾体抗炎药或病情改善抗风湿药治疗后，绝大多数可以控制住病情的发作和进展，但有些患者长时间停药后可能病情复发。

参考文献

1.Pasero G, Barieri P. Palindromic rheumatism: you just have to think about it. Clin Exp Rheumatol 1986; 4: 197-9.

2.Hannonen P, Möttönen T, Oka M. Palindromic rheumatism. A clinical survey of sixty patients. Scand J Rheumatol 1987; 16: 413-20.

3.Williams MH, Sheldon PJ, Torrigiani G, et al. Palindromic rheumatism. Clinical and immunological studies. Ann Rheum Dis 1971; 30: 375-80.

4.Schumacher HR. Palindromic onset of rheumatoid arthritis. Clinical, synovial fluid, and biopsy studies. Athritis Rheum 1982; 25: 361-9.

5.Salvador G, Gomez A, Vinas O, et al. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in palindromic rheumatism. An abortive form of rheumatoid arthritis? Rheumatology (Oxford). 2003; 42(8): 972-975.

6.Guerne PA, Weisman MH. Palindromic rheumatism: part or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 1992; 93:451-60.

7.Gonzalez-Lopez L, Gamez-Nava JI, Jhangri GS, et al. Prognostic factors for the development of rheumatoid arthritis and other connective tissue diseases in patients with palindromic rheumatism. J Rheumatol. 1999 Mar; 26(3): 540-5.

8.Huskisson EC. Treatment of palindromic rheumatism with D-penicillamine. BMJ 1976; 2: 979.

9.Youssef W, Yan A, Russel AS. Palindromic rheumatism: a response to chloroquine. J Rheumatol 1991; 18: 35-7.

10.Sanmarti R, Caňete JD, Salvador G. Palindromic rheumatism and other relapsing arthritis.

Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004, 18(5): 647-61.

11.梁东风, 黄烽. 复发性风湿症的诊断与治疗. 中华全科医师杂志, 2005, 4: 167-168.

12.梁东风, 黄烽, 张江林. 复发性风湿症63例临床分析及1.5～3年随访结果. 中华风湿病学杂志, 2007, 11(7): 426~428.

13.Grattan CE, Kennedy TD, Yates DB. Prognostic factors in palindromic rheumatism. Bristol Med Chir J 1984; 99: 51-4.