急性胸痛的鉴别诊断

急性胸痛的病因十分复杂，容易引起误诊和漏诊。在诊断过程中，应该尽早对病情进行评估，要迅速诊断危及生命的高危胸痛，先稳定生命体征，做出及时有效的处理。

急性胸痛的诊断思路[1]

首先考虑和排除危及生命的急症。最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的检查方法采集信息，建立病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。

如果病人的特征非常典型，则可以通过确诊性的检查和必要的排除检查确诊。

应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物和D-二聚体也是必查项目。

急性胸痛的临床评估[2]

急诊医师经常需要面对错综复杂的病情，有时很难快速明确诊断。有效的对患者的一般情况做出正确的评估十分重要。

评估的内容

患者目前是否有循环或呼吸衰竭需要及时对症处理；

患者当前临床情况是否稳定，有无诸如急性冠脉综合症(ACS)、肺栓塞(APE)或主动脉夹层等威胁生命的危险因素；

如果危及患者的危险因素较轻，那么让患者去门诊治疗是否足够安全，抑或需要更进一步的检查和观察来指导进一步的治疗。

那么哪一些患者需要及时和更进一步的检查呢？

下列主诉的患者应当给予进一步评估以除外心源性病因：

胸痛，胸前区压迫感、紧缩感和沉重感；疼痛放射至颈部、下颌、肩膀、背部或手臂；消化不良或烧心感，或胸部不适的同时伴有恶心、呕吐；持续的呼吸短促；头晕、眼花、意识丧失。

问诊

问诊应该包括患者胸痛部位、性质、持续时间、诱发因素，有无放射性疼痛及其部位，是否有呼吸困难、恶心、呕吐、出汗等伴随症状，这些对各类胸痛的鉴别都至关重要。另外对于患者的年龄、性别及各类危险因素也要十分留意。

值得注意的是，相当一部分患者可能无胸痛的主诉或胸部不适并不十分明显，而是由于呼吸困难、乏力、腹部不适、恶心、呕吐、出冷汗、晕厥等原因来医院就诊，常常会造成这类患者的误诊或漏诊，需要我们十分小心的对待。

体检

一般的体格检查，包括脉搏、血压、呼吸、体温等可以帮助评估患者的一般情况，判断其是否有循环、呼吸衰竭等短期内威胁生命的并发症，从而指导用药，纠正生命体征和避免危险因素的发展。

常见的急性高危胸痛[3]

急性心肌梗死(AMI)

20min内确立诊断：心肌细胞由于长时间的心肌缺血引起任何大小的坏死均定义为心肌缺血(MI)，心脏组织因冠脉阻塞而死亡。

目前，全球统一定义用“1 1模式”取代2/3诊断MI。

补充：

传统2/3诊断指：

缺血性心痛病史；

心电图动态变化：ST-T改变，病理Q波出现；

血清心肌坏死坏死标记物的动态变化。

（以上3条中有两条即可诊断AMI。）

现在全球统一定义（“1 1模式”）：第一个“1”为心肌坏死标记物[肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]作为必须条件，再加“1”指4项中任一项，即：

心肌缺血性症状；

新出现病理性Q波；

ST-T改变或新出现左束支传导阻滞(LBBB)，存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；

经皮冠状动脉治疗(PCI)后。

由于cTn几乎具有100%的特异性和高度的敏感性，是较CK-MB更为敏感的和特异的诊断心肌坏死的标记物，故生物学标记物首推cTn，其次才是CK-MB。

现有技术能够检出＜1g的坏死心肌。由于cTn反应迅速，可以反映显微镜下才能见到的小病灶MI，使过去不能诊断的小病灶MI得到明确诊断。MI诊断敏感性增高，能发现更多的MI，诊断的特异性增高，会减少MI假阳性患者的比例。10min内完成初步评价，通过病史、体检、ECG及初次心脏标记物检测。

20min内确立诊断，综合上述结果可确定AMI；ECG 心脏标记物正常，15min后ECG复查，6~9h，12~24h心脏标记物复查。

AMI一旦确立诊断，应按照相关指南规范及时治疗。早期再灌注治疗是改善心室功能和提高存活率的关键。

主动脉夹层

主动脉夹层CT是确诊的金标准。

主动脉夹层的诊断要点有：

突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛，且常伴有血管迷走样反应，如休克；

类似“动脉栓塞”表现（有时候夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉有关，从脑卒中、心梗、小肠梗死到脊柱的血供受影响引起的下肢轻瘫或截瘫、肢体缺血等）；

有高血压及动脉粥样硬化病史；

主动脉CT扫描可以确诊，CT扫描可以显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间的夹层等征象，从而确诊主动脉夹层的存在。

尽早开始药物治疗，镇静镇痛；迅速控制血压，将血压降到维持足够脑、心、肾血流灌注的最低水平，可用亚宁定、硝普钠；控制心律和减慢左室收缩的速率，应用β受体阻滞剂；主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指征，应尽早手术。

急性肺栓塞(APE)

急性肺栓塞特异性ECG改变可以有助于诊断。

肺栓塞急性期发病率、误诊率和病死率高。肺栓塞是常见而又易误诊的急症，误诊率达20%，病死率高，发病1h内猝死率11%，总死亡率32%，快速做出正确诊断十分重要。

英国2006年APE规范化诊疗流程建议：对任何呼吸困难、胸痛、咯血和咳嗽的患者均要考虑APE可能。

首发表现常为低氧血症，甚至晕厥。大面积PE（肺栓塞）出现严重的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀等。及时ECG呈急性右心室负荷的特征性表现，Ⅰ导联上S波加深，Ⅲ导联上Q波出现及T波倒置。D-二聚体可以有助于诊断。UGG及肺增强螺旋CT亦能提供诊断依据。

大块PE有血流动力学不稳定，可以采取溶栓、外科手术取栓、介入导管碎栓等，虽经过抗凝治疗仍反复出现PE或有抗凝治疗禁忌症的患者，可以安装下腔静脉滤器。

张力性气胸

张力性气胸可以严重危及心肺功能。

临床表现为：

突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可以放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症；

憋喘症状尤为明显，80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显；

如果胸痛症状在左侧可出现ECG异常Q波，酷似AMI，但气胸引流后ECG恢复正常；

体检气胸发生侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失；

胸部X线显示胸腔大量积气，无肺纹理，肺萎缩成小团，纵隔移位等可确诊。治疗需要迅速的排气引流。

胸痛的院前急救程序[4]

转送注意事项：

保持舒适姿势，注意保暖；

吸氧；

建立静脉通道；

生命体征及心电图监测；

通知拟送往医院。