乙型肝炎的最新实况报道

重要事实上海市公共卫生临床中心感染科朱翠云

•   乙型肝炎是一种损害肝脏的病毒感染，可造成急性或慢性疾病。

•   病毒通过接触感染者的血液或其它体液传播。

•   据估计，有2.4亿人慢性感染乙型肝炎（乙肝表面抗原阳性持续至少6个月）。

•   每年有超过68.6万人死于乙型肝炎并发症，包括肝硬化和肝癌。

•   乙型肝炎是影响卫生工作者的一大职业危害。

•   但是，乙型肝炎可通过接种现有的安全有效的疫苗加以预防。

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒造成的可能威胁生命的肝脏感染。它是一个严重的全球卫生问题。它可造成慢性感染，患者死于肝硬化和肝癌的风险很高。

自1982年以来，已有一种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎疫苗对预防感染及乙肝导致的慢性疾病和肝癌发展的效果达到95%。

地理分布

在非洲撒哈拉以南地区和东亚，乙型肝炎流行率最高。这两个区域5%-10%的成年人口为乙肝慢性感染。

亚马逊和中东欧南部地区亦为慢性感染高发区。在中东和印度次大陆，估计有2%-5%的人口为慢性感染。西欧和北美有不到1%的人口为慢性感染。

传播

乙型肝炎病毒在体外可存活至少7天。在此期间，如果病毒进入未接种乙肝疫苗者的身体，依然可造成感染。乙型肝炎病毒潜伏期平均达75天，但也可能为30至180天不等。乙型肝炎病毒在感染后30至60天即可发现，可能持续存在并发展为慢性乙型肝炎。

在高流行区，乙型肝炎病毒最常见的传播途径是分娩时的母婴传播（围产期传播）或水平传播（接触被感染的血液），特别是生命最初五年从感染幼儿传播给未感染幼儿。被母亲感染的婴儿和5岁前感染的婴儿发展为慢性感染的情况很常见。

乙型肝炎也可通过皮肤或粘膜接触被感染血液和各种体液传播，以及通过唾液、经血、阴道液和精液传播。乙型肝炎也可能经性传播，特别是未接种疫苗的男男性行为者和有多个性伙伴或与性工作者有接触的异性恋者。

5%的成人感染会导致慢性肝炎。病毒传播也可能发生在医疗保健场所或注射吸毒者重复使用针头和注射器的情况下。此外，感染还可能在医疗、外科和牙科手术及纹身过程中发生，或通过使用被感染血液污染的剃须刀或其它类型物品发生。

症状

大部分人在急性感染期没有任何症状。但也有些人有急性病患，症状可持续数周，包括皮肤和眼睛发黄（黄疸），尿色深，极度疲劳，恶心，呕吐和腹痛。还有少数急性肝炎患者会出现急性肝功能衰竭并导致死亡。

乙型肝炎病毒可能造成一些人慢性肝脏感染，以后可能发展成肝硬化或肝癌。

什么人面临慢性疾病风险？

乙型肝炎病毒感染成为慢性疾患的可能性取决于一个人被感染时的年龄。感染乙型肝炎病毒的6岁以下儿童转为慢性感染的可能性最大。

婴儿和儿童：

•   在出生第一年感染病毒的约80%-90%婴儿转为慢性感染；

•   6岁前受到感染的30%-50%儿童转为慢性感染。

成年人：

•   感染乙型肝炎病毒的健康成年人中，低于5%的人转为慢性感染；

•   慢性感染的成年人中，20%-30%会发展为肝硬化和/或肝癌。

诊断

临床上不可能将乙型肝炎同由其它病毒因子引起的肝炎鉴别开来。因此，必须通过实验室检测来证实诊断。可通过若干验血方法诊断和监测乙型肝炎患者。可据此区分急性感染和慢性感染。

实验室主要通过检测乙型肝炎表面抗原（HBsAg）诊断是否感染乙型肝炎。世卫组织建议针对所有捐献的血液进行乙型肝炎检验，以确保血液安全，防止无意中传播给接受输血者。

•   急性乙肝病毒感染的特征是存在乙肝表面抗原和免疫球蛋白M型（IgM）抗核心抗原抗体。在感染初期，病人血清中亦可呈乙肝e抗原（HBeAg）阳性。乙肝e抗原通常是病毒复制活跃的标记物。乙肝e抗原的存在表明感染者的血液和体液具有高度传染性。

•   慢性感染的特征是乙肝表面抗原（同时可伴有或不伴有乙肝e抗原）持续存在至少6个月。乙肝表面抗原的持续存在是发生慢性肝病并在生命晚期发展为肝癌（肝细胞癌）的主要危险性标志。

治疗

急性乙肝没有特异治疗方法。因此，治疗的目的是让身体感到舒服和保持足够的营养平衡，包括补充因呕吐和腹泻流失的液体。

慢性乙肝可以使用包括口服抗病毒药物在内的药物进行治疗。治疗可延缓肝硬化进程，降低肝癌发病率，提高长期存活率。

世卫组织建议使用口服药物——替诺福韦或恩替卡韦，因为这是抑制乙型肝炎病毒最有效的药物。和其它药物相比，它们很少导致耐药性，容易服用（每天一片），而且副作用很小，因此只需要有限监测。

但是，对大多数人而言，这种治疗方法并不能治愈乙型肝炎感染，而只是抑制病毒的复制。因此，大部分开始接受乙型肝炎治疗的人必须持续服药。

在高收入环境下，可以考虑对一些人使用干扰素进行治疗，这样可能会缩短疗程。但由于干扰素费用高而且存在重大副作用需要仔细监测用药情况，其使用在低资源环境下不太可行。

在许多资源有限的环境下，很难获得乙型肝炎诊断和治疗，许多人在出现晚期肝病后才诊断出来。肝癌的发展很快，而且由于治疗方案有限，转归通常不好。在低收入环境下，大多数肝癌患者在诊断后数月内死亡。在高收入国家，通过外科手术和化疗，患者的寿命可延长几年。在高收入国家，肝硬化患者有时接受肝移植，成功率高低不一。

预防

接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的主要方法。世卫组织建议为所有婴儿在出生后尽早（最好是在24小时内）接种乙型肝炎疫苗。此后尚应接种2剂或3剂以完成全程基础免疫程序。在大多数情况下，以下两种备选方案可任选其一：

•   三剂法，新生儿出生时接种第一剂（单价疫苗），第二剂和第三剂（单价疫苗或联合疫苗）分别与百白破疫苗的第一剂和第三剂同时接种；

•   四剂法，即在出生时接种一剂单价疫苗，此后接种三剂单价疫苗或联合疫苗，通常与其它常规儿童疫苗同时接种。

95%以上的婴儿、儿童和青年接种全系列疫苗后体内产生的抗体可达到具有保护作用的水平。保护期至少持续20年，可能终身免疫。因此，世卫组织不建议已经完成三剂接种程序的人补种。

低度或中度流行的国家所有儿童和未接种疫苗的18岁以下青少年均应接种疫苗。在这些国家高危人群中，越来越多的人可能会受到感染，因此他们也应接种疫苗。其中包括：

•   需要频繁使用血液或血液制品者，透析患者，实体器官移植接受者；

•   监狱内的囚犯；

•   注射吸毒者；

•   慢性乙肝病毒感染者的家属和性接触者；

•   有多个性伴侣者；

•   医务工作者及其他因职业原因可能暴露于血液和血液制品者；以及

•   尚未完成乙型肝炎疫苗全程接种的旅行者在前往乙型肝炎流行区之前应接种疫苗。

在安全性和有效性方面，该疫苗具有卓著纪录。自1982年以来，全世界共接种了10多亿剂乙型肝炎疫苗。在许多曾有8%-15%的儿童转为慢性乙型肝炎病毒感染的国家，通过接种疫苗，接种过疫苗的儿童中慢性感染率现已降至1%以下。

截至2014年，184个会员国将为婴儿接种乙肝疫苗作为免疫规划的一部分，82%的儿童接种了乙肝疫苗。国家数大大高于1992年时31个国家的水平。当年，世界卫生大会通过一项决议，建议在全球范围内接种乙肝疫苗。此外，截至2014年，共有96个会员国为刚出生的婴儿接种第一剂乙肝疫苗。

另外，实行血液安全战略，包括对所有捐献的供输注的血液和血液成分进行有质量保证的筛查，可以预防乙型肝炎病毒传播。进行安全注射并消除不必要和不安全的注射也能预防乙型肝炎病毒传播。更安全的性行为，包括尽量减少性伴侣的数目并使用屏障保护措施（安全套）等，也可预防传播。

世卫组织的应对

2015年3月，世卫组织发布首份预防、护理和治疗慢性乙肝感染指南。其中建议如下：

•   促进使用简单的非侵入性诊断检测法评估肝病的发展阶段和治疗的合适性；

•   优先治疗最晚期肝病和死亡风险最大的患者；

•   建议优先将不易产生耐药性的核苷（酸）类似物（替诺福韦和恩替卡韦，以及2-11岁儿童用恩替卡韦）作为一线和二线药物使用。

上述指南还建议肝硬化患者终生用药，并定期监测疾病进展情况、药物毒性并及早发现肝癌。

2016年5月，世界卫生大会首次通过了“2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略”。该战略强调了全民健康覆盖的关键作用。其目标与可持续发展目标相一致，意在消除病毒性肝炎这一公共卫生问题。全球具体目标是到2030年使病毒性肝炎新发感染人数减少90%，病毒性肝炎死亡人数减少65%。该战略概述了各国以及世卫组织秘书处为实现这些具体目标而应采取的各项行动。

为支持各国实现2030年可持续发展议程中所确定的全球防治肝炎目标，世卫组织正在以下领域开展工作：

•   提高认识，促进建立伙伴关系，调动资源；

•   制定基于证据的政策和收集数据，以便采取行动；

•   预防传播；

•   扩大筛查、护理和治疗服务。

世卫组织还于每年7月28日举办世界肝炎日活动，以提高人们对病毒性肝炎的认识和了解。