女性生殖器支原体感染及其临床应对、预防

总论

一、概述

支原体通常寄居在呼吸道及生殖道粘膜，是一组独特的微生物，容易形成分支状菌丝而得名为支原体。其介于细菌与病毒之间，是已知的最小的自由生活的微生物，它们同时含有DNA和RNA,无细胞壁区别于细菌。能在无细胞培养基中生长，因此与病毒不同。河南省中医院不孕不育科郑瑞君

解脲支原体和人型支原体是常见的生殖器微生物，在多数妇女中，UU 和MH的存在不会对其造成很明显的不良后果。但最近二十年的研究发现，其与临床多种疾病有关，自发性流产与死产、低出生体重与早产、绒毛膜羊膜炎、羊膜内感染、胎膜早破、产后感染、肾盂肾炎、盆腔炎症疾病、不孕症[1]。

二、实验室诊断

常用方法有:支原体培养(最佳确诊手段)；斑点免疫结合试验；间接血凝试验(IHA)及代谢抑制试验(M IT)用于支原体抗体检测,特异性、敏感性较高；酶联免疫吸附试验；聚合酶链反应( PCR)技术。

支原体的培养需要特殊技术，在大多数医院都不能施行。其血清学技术通常仅仅用作研究工具，用ELISA检测特异的抗体组，抗体显著升高只表明有近期感染，但不能确定感染部位。

支原体的代谢活动可以用来检测它们在培养基的生长。UU分解尿素产生氨，MH将精氨酸代谢为氨，均使培养基的pH升高。

三、标本采集　

女性为宫颈分泌物，先用棉签拭去宫颈口多余粘液，再用取样拭子伸入宫颈管内1～2 cm，至少停留30s旋转1～2圈，取出放入无菌试管中，立即送检。

四、试剂与方法

目前试剂多采用试剂盒。培养及药敏鉴定严格按试剂盒操作说明进行。实验结果显示，UU 孔变红为UU生长，MH 孔变红为MH 生长，两孔均变红为UU与MH 生长。加药两孔均变红表示所加药物无抑制作用( 耐药) ，均不变红表示所加药物有抑制作用( 敏感) ，前孔不变红为中度敏感。

分论

一、自发性流产与死产

自发性流产可表现为胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未排出,即胚胎停止发育，对其病因的检查主要集中在胚胎和双亲的染色体分析,母体内分泌系统、生殖器畸形、生殖器感染及免疫功能异常等方面。自从20世纪60年代以来，UU和MH二者均与自然流产有关。越来越多的作者认为支原体感染可导致不良的妊娠结局[2]。Quinn等报道有三次或三次以上流产史的妇女下生殖道UU检出率高于生育力正常的妇女为83.3﹪:25.5﹪[3]。大部分的阳性孕妇随着妊娠的延续有自然转阴。这可能与支原体生存环境变化有关,支原体最佳存活pH环境为碱性( pH 7.6～8.6) ,如妊娠延续雌激素水平增加,阴道环境酸性增加可为一种自然防护机制,能抑制支原体的生长。

支原体感染引发的自然流产的可能机制是:支原体感染引发子宫内膜炎症反应,以巨噬细胞为主的炎性细胞浸润子宫内膜,巨噬细胞分泌产生大量的肿瘤坏死因子α( TNF2α) 和前列腺素F2α，可损害生长中的胚胎或干扰胚胎的植入,也可能干扰母体免疫系统保护胚胎的调节机制而早期流产[4]。妊娠时由于孕妇体内内分泌水平发生了改变,降低了机体防御病原体的能力,潜伏性感染可因妊娠而改变为活动性感染,如果感染上行到达子宫内膜可损害发育中的胚胎,导致胚胎发育停止引起流产、死产、早产。

Quinn及同事报道了62例妊娠流产史并伴有生殖器或泌尿系支原体培养阳性病人的抗生素对照治疗研究，治疗结果显示孕前强力霉素的治疗,妊娠流产率48％，未治疗组为96％；红霉素妊娠后继续治疗流产率降至16％。这一结果说明，亚临床支原体感染是自然流产特别是反复流产的重要原因[3]。

二、绒毛膜羊膜炎、羊膜内感染、胎膜早破、早产、新生儿感染、产后感染

孕妇感染UU及MH可引起严重后果。几项研究认为绒毛膜羊膜中分离出UU与组织学绒毛膜羊膜炎之间具有显著相关性。支原体可侵袭羊膜,导致临床表现明显的羊膜内感染。羊膜腔感染可致胎膜早破、早产、新生儿感染。

UU和MH的代谢产物和分泌的多种酶对羊膜、绒毛膜细胞产生直接的细胞毒害作用,易导致胎膜早破( PROM) ;支原体能刺激免疫活性细胞产生过量的细胞因子,介导机体发生炎症反应造成组织损伤,感染部位的炎性细胞渗出,白细胞浸润,组织水肿,纤维组织增生,弹性减退或消失,致使脆性增加,坚韧度下降,可以引起胎膜早破和早产的发生。胎儿发生肺炎、肠炎、脑炎和败血症。对于孕妇羊膜腔感染能引起产后子宫内膜炎、腹膜炎和败血症。

三、宫颈炎

任何原因引起宫颈黏膜损伤、屏障结构破坏均可引起宫颈炎症。支原体可以寄居在阴道黏膜并与其他菌群共生,在机体免疫力低下或黏膜受损的情况下，发展成为致病微生物，UU的降解产物可使阴道的pH 值增高,有利于其他细菌的繁殖和感染[5]。]研究发现UU合并阴道其他病原体感染可增加宫颈炎发病率。对宫颈炎症、病程迁延、反复发作病例应考虑到UU感染可能,需做宫颈解脲支原体的检测。治疗UU的同时注意治疗阴道其他致病菌。

四、盆腔炎

盆腔炎症性疾病是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿等[6]。结合实验结果和临床经验，我们推论单纯UU感染可能引发生殖道轻度至中度炎症，它破坏泌尿生殖道粘膜表面的IgA 的局部抗感染作用,粘附于生殖道粘膜表面，侵犯宫颈粘膜引起宫颈炎,向上蔓延为子宫内膜炎和输卵管内膜炎、输卵管肿胀、水肿,大量白细胞浸入引起输卵管腔粘连闭塞积液。很多致病微生物如淋病奈瑟球菌、衣原体、支原体等均参与盆腔炎症性疾病的发病过程，多为混合感染。

五、不孕症

生殖道支原体属感染者是不孕不育的高发人群。UU 感染引起宫颈炎症导致分泌物增多、改变宫颈粘液PH 值,影响精子穿过宫颈,并可损伤生殖道粘膜,使免疫细胞接触精子,产生抗精子抗体导致不孕[7]。研究报告它可造成盆腔炎症性疾病，子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管的粘连、盆腔结缔组织炎从而导致不孕或异位妊娠。支原体导致女性不孕机制可能与下列因素有关[8] :吸附在精子表面,阻碍精子运动[9]; 产生神经氨酸酶样物质,干扰卵子与精子结合; 与精子共同抗原,感染刺激机体产生抗体对精子产生损伤。据国内外文献报道解脲支原体在不明原因的不孕症夫妇中,有很高的分离率。有研究报道，支原体总阳性率和单一UU阳性率女性高于男性,这可能与女性阴道潮湿且温度适宜,较男性更容易发生支原体感染有关[10]。因此,对不育不孕夫妇行解脲支原体检查是非常有意义的。

临床应对及预防

支原体主要呈隐性感染,临床上支原体感染的症状比较隐匿,常常症状轻微或与一般感染症状相近,易导致患者、医生的忽视或误诊、误治，致使病情迁延、加重。女性感染支原体后70%以上无明显症状,男性常有尿道口不适和稀薄分泌物等临床症状。鉴于这些临床特点，我们建议临床中应高度重视支原体感染的检查，对可疑患者作为常规检查是非常必要的。只有及早确诊,才能及早治疗。

一、哪些人需要检查支原体

1、孕前优生优育检查时UU、MH应作为必查项目。

2、有不良孕产史（胎停育、习惯性流产、死产、早产）的夫妇。

3、长期阴道分泌物异常，偶有外阴刺痒，偶有小腹隐痛或刺痛、抽痛的患者。

4、宫颈管口粘液性或脓性分泌物、宫颈肥大、宫颈糜烂的女性。

5、经妇科内诊确诊的盆腔炎（自诉平素无盆腔炎症状）患者或一般抗菌素久治不愈的盆腔炎患者。

6、因输卵管有问题就诊的不孕症患者。

7、不孕症患者盆腔操作前的必查项目。

8、有尿急、尿频、尿痛病史的患者。

9、支原体感染者的配偶。

二、支原体感染的临床应对

从临床检测结果看，UU 的检出率明显高于MH 的检出率，这与国内报道相符[11、12]。我科患者支原体的检出率为69．8%，与高守曦等[13]68．5%基本相符，但与董丽军等[14]报道的56.4%报道有差异。

1、临床检测同时作药敏试验，对感染患者根据药敏结果规范用药。支原体阳性患者对红霉素、罗红霉素、及喹诺酮类的耐药性普遍较高故不应选用，而对交沙霉素、强力霉素及美满霉素、四环素类普遍较为敏感，在无条件做药敏试验或药敏试验结果未报告之前可作为首选用药。

2、提倡夫妻同治。对感染者的配偶或性伴侣同时检查及时治疗。 这对提高治愈率、降低复发率及减少支原体耐药株的产生非常必要。建议治疗期间及治愈之前禁性生活。

3、妊娠前对夫妻双方UU和MH的筛查阳性的,及时规范治疗以减少不良妊娠结局的发生。加强妊娠期间的宣传教育,避免婚外性行为,减少孕妇UU和MH的感染机会。

4、对于有UU、MH感染的宫颈炎、盆腔炎患者建议首先治疗，待其呈阴性时再进行盆腔操作。

5、耐药

女性生殖道支原体感染的治疗过程中,耐药现象逐年上升,造成支原体耐药菌株日益增多的原因可能与下列因素有关：

①泌尿生殖道感染患者存在一定的隐私,其不规范的自行治疗行为使支原体耐药菌株日益增多,呈现多重耐药现象。

②不规范使用抗生素,包括滥用抗生素和使用方法不当;

③支原体耐药基因的出现,导致对支原体所致疾病疗效不

佳;

④忽视了同时对其性伴侣的治疗,造成患者反复交叉感染;

6、复发

复发率亦呈上升趋势,可能与下列因素有关:

①患者遵医行为欠佳:该病由于常常无明显症状,多不能引起患者足够重视,且治疗时间较长,患者很难坚持,加之治疗过程中受各种因素影响，致使治疗不规范。

②盲目使用抗生素:长期不恰当使用无效抗生素,增加耐药菌株的产生,部分医生在不了解患者个体差异及药物交叉耐药情况下,盲目启用第2种抗生素,导致产生耐药性及药物不良反应。

③性伴侣未同时治疗。

三、预防

生殖道支原体感染的预防非常必要。

一级预防：提倡推迟首次性交年龄,做到晚婚；减少性伴侣数,慎重选择性伴侣；应用屏障避孕(男用阴茎套、女用阴道套)等。

二级预防：筛检和治疗生殖道UU、MH感染者,阻止其传播给性伴侣；筛查和治疗已感染UU或MH的孕妇,尽可能避免传播给胎儿。

三级预防对策是防止生殖道UU、MH感染者产生并发症,最主要的并发症是输卵管炎症及其导致的不良后果,包括慢性下腹部疼痛、输卵管妊娠以及不孕等。

因此，积极进行科普知识的宣教，使公众了解生殖道UU、MH感染及其并发症的高度危险性,能够识别可疑的临床表现,及时到正规医院就诊，进行实验室检查并行药敏试验,尽早进行规范化治疗。

　参考文献

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附录

2004年8月我国卫生部等3部门公布了《抗菌药物临床应用指导原则》,这是我国首次制定的全面、系统地针对抗菌药物合理应用的指导性文件。《指导原则》包括治疗支原体、衣原体所致感染性疾病的抗菌药物。规定非淋菌性宫颈炎(病原体为CT或UU) ,首选抗菌药物为多西环素( doxycycline) 、大环内酯类抗生素有阿奇霉素( azitromycin) 、克拉霉素( clarithromy2cin) 、罗红霉素( roxithromycin) ,可选抗菌药物为氟喹诺酮类药物有左氧氟沙星( levofloxacin) 、莫昔沙星(moxifloxa2cin) 。美国疾病控制预防中心(Centers for DiseaseControlandPrevention, CDC)治疗指南(1998年)成人及青少年推荐方案:阿奇霉素1g,单剂口服,或多西环素0.1g,每日2次口服,共7日。替代方案:红霉素碱( erythromycin base)0. 5g,每日4次口服,共7 日,或琥乙红霉素( erythromycinethylsuccinate) 0.8g,每日4 次口服,共7 日, 或氧氟沙星(ofloxacin) 0.3g,每日2次口服,共7日。孕妇推荐方案:红霉素碱0.5g,每日4次口服,共7日,或阿莫西林( amoxicil2lin) 0.5g, 每日3 次口服, 共7 日。替代方案: 红霉素碱0.5g,每日4次口服,共14日,或琥乙红霉素0.8g,每日4次口服,共7日,或半量每日4次,共14日,或阿奇霉素1g单剂口服。国内资料表明,阿奇霉素和罗红霉素、多西环素对生殖道UU耐药病例日趋增多,建议行UU培养同时,应行药敏试验,患者性伴侣也应检测支原体及衣原体,并给予相同的治疗。

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