一论-抗病毒过程中关于妊娠问题的若干思考-08年-9月10日

一、关于妊娠期药物危害等级分级标准：

       根据FDA（美国药物和食品管理局）颁布的药物对胎儿的危险性而进行危害等级的（即A、B、C、D、X级）的分类，标准如下：

       A类：对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。由于临床实验的难以进行，此类药物为数少之又少，其中，思美泰（腺苷蛋氨酸）属于绝无仅有的妊娠A类药。

       B类：对人类无危害证据。动物实验对胎畜有害，但在人类未证实对胎儿有害，或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。

       C类：不能除外危险性。动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚缺少有关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害。

       D类：对胎儿有危害。市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。

       X类：妊娠期禁用。在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药。

       在国内目前上市的四个核苷（酸）类似物中，替比夫定属于妊娠B类药，其余属于C类药。无论是B类，还是C类，都对妊娠妇女还没有足够的良好对照研究。因为动物生殖毒性研究并不总能够预示人体反应。所以只有在利益大于风险时方可在妊娠期间使用其中任何一种药物！

二、几种核苷（酸）类似物的药代动力学简单资料：

       在半衰期的概念中，有血浆有效累及半衰期，血浆清除半衰期及终末清除半衰期几个不同的概念。按照药代动力学原则，一般情况下，药物进入体内以后，约经过4-5个血浆半衰期就可以达到药物稳态血浓度。而停药后，经过6-7个半衰期以后，药物在体内就可以基本清除（累积排泄分别为98.5%、99.3%）。

       现将各个核苷（酸）类似物的药物说明书及临床研究中所显示的有关药态动力学的数值内容摘录如下：

       1．拉米夫定 口服给药100mg后，最大血药浓度的平均达峰时间为约为1小时 。清除半衰期为是5-7小时；在体外实验中，拉米夫定三磷酸盐在肝细胞中的半衰期为17-19小时。

       2．阿德福韦酯（贺维力） 口服给药10mg后，达到血药峰浓度的中位数时间为1.75小时（范围：0.58-4.0小时），阿德福韦酯10mg多次给药后，血浆中的阿德福韦酯浓度以双指数的方式降低，终末消除半衰期的中位数为7.22小时（4.72-10.70小时）。

       3．替比夫定 每日口服一次替比夫定600mg，稳态血药浓度在给药后1-4小时（中位数2小时）达到峰值。每日给药一次，大约5-7天达到稳态，蓄积量约为1.5倍，这说明有效蓄积半衰期大约为15小时。达到峰值后，替比夫定血药浓度以双指数方式下降，终末消除半衰期为40-49小时 。

       4．恩替卡韦 给药后迅速吸收，0.5-1小时达到峰浓度，每天给药一次，6-10天可达到稳态，累及量约为两倍。达血浆峰浓度后，血药浓度以双指数方式下降，达到终末清除半衰期需128-149小时。药物累及指数约为每天一次给药剂量的2倍，这表明有效累及半衰期约为24小时。

三、四种核苷（酸）类似物说明书中有关生殖毒性和妊娠用药的描述摘要

       ㈠拉米夫定 

       对动物的生殖研究表明它没有致畸性，对雌性和雄性的生殖能力也没有影响。当给妊娠家兔服用相当于人类剂量的药物时，可增加早期胚胎死亡的机会。拉米夫定可通过被动转运穿过胎盘，新生动物体内的血清药物浓度与母体和脐带内的相似。目前尚无本品用于孕妇的资料，因此服药期间不宜妊娠。对于使用拉米夫定期间不慎怀孕的妇女必须考虑到停用拉米夫定治疗后肝炎复发的可能性，是否终止妊娠，须权衡利弊，并与患者及其家属商议。

       ㈡阿德福韦酯（贺维力） 

       动物研究表明，阿德福韦酯对雄性和雌性动物的生育能力没有影响。大鼠和家兔经口给给予阿德福韦（暴露量分别约为人治疗剂量的10mg/d的23倍和40倍）未见胎盘毒性和致畸作用。妊娠大鼠静脉给予阿德福韦，在能产生明显母体毒性的剂量时（相当于人体推荐剂量的38倍），胚胎毒性和胎鼠畸形（全身性、眼泡凹陷、脐疝和尾巴扭结）发生率增加。在小鼠和大鼠的长期致癌性的研究中，口服给药相当于人治疗剂量的暴露量的10倍和4倍，未见致癌作用。

       ㈢替比夫定 

       在体内和体外试验中，未显示遗传毒性；在哺乳动物细胞基因突变试验中未显示致染色体断裂；雌雄大鼠的全身暴露剂量为人治疗剂量的14倍时，未观察到有损害生育力的证据。临床前研究显示，替比夫定无致畸性；动物实验提示，没有潜在致癌性。

       对妊娠妇女还没有足够的对照良好的研究。因为在动物生殖研究并不总能够预示人体反应所以只有在利益大于风险时方可在妊娠期间使用。

       ㈣恩替卡韦 

       在生殖毒性研究中，没有发现雄性和雌性大鼠的生育力受到影响。在毒理研究中，当剂量致人体剂量的35倍或以上时，发现啮齿类动物与狗出现了输精管的退行性变。在猴子实验中，未发现睾丸的改变。

       在大鼠和家兔的生殖毒性研究中，口服本品，相当于人体最高推荐剂量（1.0mg/天）的 42倍（大鼠）和35倍（小鼠）时，致癌性出现阳性结果（肺部腺瘤、肝细胞肿瘤和混合瘤、卵巢、子宫的血管瘤和脾脏的血管肉瘤、脑胶质瘤、皮肤纤维瘤）。

       目前尚不清楚本品啮齿类动物致癌性实验的结果能否预测本品对人体的致癌作用。

       综上研究显示，4种药物于人类，均是比较安全的。只有当药物剂量过大时，不能排除其毒性和潜在致癌性。故对于妊娠妇女，一般均不主张使用。

四、想怀孕的夫妻双方应遵循原则之个人观点：

       ㈠女方为慢性HBsAg携带者，而且是小三阳，HBV-DNA阴性者，男方为健康者，可以安全生育，待新生儿出生后，完成乙型肝炎计划免疫程序，可以阻断母婴传播。

       ㈡慢性乙肝女性患者，要想妊娠，在怀孕前，情况允许时（不是重症肝炎或失代偿期肝硬化者），尽量暂不进行抗病毒治疗，可以应用一般保肝、抗纤维化等药物使ALT正常时受孕。

       ㈢慢性乙肝女性患者，因各种因素考虑，近1、2年内想妊娠，而此时又是ALT明显升高，有一个抗病毒的良好时机，那麽，在考虑抗病毒方案时，最好选用α-干扰素类药物，因为，此药有确定的用药疗程，便于停药。至于停药后多久可以妊娠，因为α-干扰素有使恒河猴产生剂量相关的排卵停止或流产的动物实验研究，个人认为：至少应该在停药后半年（参考利巴韦林时间）后再考虑妊娠。如果是丙型肝炎在抗病毒过程中联合使用了利巴韦林，由于利巴韦林有对所有动物种系有明显的潜在致畸和/或胚胎毒性，且有研究证实，利巴韦林在体内消除很慢，停药4周时，尚不能完全自体内清除。因此无论是男性或女性患者，均应在治疗期间及随后6个月的随访期间采取有效避孕措施。

       ㈣女方属健康人，男方系慢性乙型肝炎患者或携带者时：首先女方需要注射乙型肝炎疫苗，使之产生乙型肝炎表面抗体，这样，抗体可以通过胎盘传递给胎儿一部分，对胎儿起到一定的保护作用。其次男方如果此时尚未进行抗病毒治疗，那麽，应尽早完成受孕。待新生儿出生后，一定在24小时之内，越早越好，为其注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎特异性免疫球蛋白。如此操作后，如果男方的HBV-DNA病毒载量不太高，一般新生儿不会发生父婴传播。

       ㈤女方正在进行抗病毒治疗过程中，尚未达到治疗目标，欲怀孕时，是否一定需要停药六个月后的问题：

       个人认为：只要不是肝脏储备能力太差（例如肝炎肝硬化者），停药后不会发生肝功能失代偿的情况下，以终末清除半衰期最长的恩替卡韦之149小时为例，只要经过37天左右（6-7个半衰期），体内的药物就会基本清除。而此时再妊娠，对胎儿并没有因为用药而致畸的危险了！但是，患者经过抗病毒治疗，如果在停药前，HBV-DNA定量已经＜1×103copy/ml或者＜5×102copy/ml，那麽，如果患者在抗病毒治疗前，HBV-DNA定量是属于高载量范畴者（≥107copy/ml）停药时间越短，出现新生儿计划免疫失败的风险就会越小。因此，停药的时间不一定要长达6个月之久。由于没有具体规定，患者应与医生协商，根据每个患者的不同情况，充分考虑利弊而作出决策！

       ㈥男性患者（其妻子为非乙肝携带者或患者）在抗病毒治疗期间，欲生育的问题：个人的观点是：要评估因为男方服药，药物引致新生儿畸形和由于男方乙型肝炎病毒载量高而发生父系感染的风险，到底那个更大？据我国1992-1995年所做的大规模的流行病学资料显示：40户父亲为HBsAg阳性者的家庭中，共有40个子女，其HBsAg的阳性率为15%，他们子女的感染率明显高于父母均为HBsAg阴性者（7.14%），父系感染现象肯定是存在的。而尚没有研究证据表明，治疗量的核苷（酸）类似物可以引起精子的畸形。因此个人认为：想生育时，男方可以继续抗病毒。这样可能会利大于弊。另外，在4种核苷类似物中，替比夫定属于妊娠B类药物，相对较安全，而拉米夫定上市长达10年之久，而且有HIV妊娠妇女应用拉米夫定阻断母婴传播的可靠临床验证，也有拉米夫定降低HBV-DNA高载量孕妇母婴传播的临床研究与报道，因此，年轻的夫妻们，不必过度担心。当然，目前，4种核苷（酸）类似物的药物说明书上均没有列出妊娠的适应症，故如果用药，一定要取得患者理解，并签定知情同意书。

       祝所有为乙型肝炎病毒携带而为生育问题困扰的夫妻们都能在医生的正确指导下，生出一个健康的宝宝！

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以上均为个人观点，仅供参考！

2008年9月6日星期六23:13:01

2008年9月7日星期日下午4时9分于陕西榆林改稿

2008年9月15日星期一最后修改毕