儿童创伤系列-警惕漏诊儿童孟氏骨折/Monteggia

▲孟氏骨折定义
孟氏骨折由意大利Monteggia最早描述的损伤，当时描述为尺骨近1/3骨折合并桡骨头前脱位。该类损伤为复杂性关节内骨折，包括了尺骨骨折和桡骨头脱位。临床上有多年工作经验的放射科和骨科医生也极易漏诊，从而形成陈旧性孟氏骨折，导致临床处理更复杂。
▲典型病例学习
患儿陈某，男，8岁，因摔伤引起右肘关节肿胀就诊，拍片后报告肘关节未及骨折，急诊科医生未予特殊处理。四十天后患儿家长发现患儿肘关节活动受限，来我院就诊。拍双侧肘关节片，诊断陈旧性孟氏骨折收入院手术治疗。
▲问题1：该患儿有无骨折存在？
尽管肘关节片未及明显骨的完整性及连续性中断，但我们在侧位片上沿尺骨远端和尺骨鹰嘴画一条基准线（尺骨基准线），可以看到尺骨弓形最高点后缘距离基准线的距离超过1mm以上，而对侧尺骨基准线距离后缘最高点距离明显小于1mm，故我们认为患侧尺骨存在弯曲骨折（图1、图2）。
（★注意：儿童骨骼与成人相比，矿物质含量少，有机质更高，故富有韧性。弓形骨折和青枝骨折为两个特殊的前臂骨折，必要时可加拍对侧肢体X线片对照观察。）
▲问题2：该患儿除了骨折，是否存在其它问题？
不管在任何体位的肘关节X线片上，桡骨长轴的延长线均应该通过肱骨小头的中心。如出现此线异常，可诊断桡骨头脱位（图3）。该患儿桡骨长轴延长线位于肱骨小头前方，考虑桡骨头前脱位。
▲问题3：该患儿初始诊断考虑什么？
该患儿存在尺骨弓形弯曲骨折，同时有桡骨头前脱位，根据Bado分型，考虑为儿童最常见的Ⅰ型Monteggia骨折。
(JoseLuisBado对孟氏骨折作了详细分型，经过时间的考验，目前已作为公认的标准。Ⅰ型为桡骨头前脱位合并尺骨骨折，Ⅱ型为桡骨头后脱位合并尺骨骨折，Ⅲ型为桡骨头外侧脱位合并尺骨干骺端骨折，Ⅳ为桡骨头前脱位合并尺桡骨双骨折。
Bado还将一些类似Monteggia损伤的类型归类为类孟氏骨折，类Ⅰ型为单独桡骨头前脱位，类Ⅱ型为桡骨近端骨骺或桡骨颈骨折，类Ⅲ、类Ⅳ型为前臂骨折合并肱骨髁上或肱骨外髁骨折。)
▲问题4：该患儿如何治疗？
该患儿由于病程较长，软组织疤痕嵌于肱桡关节，无法手法复位，故行手术治疗。手术采用单纯尺骨近端后侧开放楔形截骨，未行环状韧带重建术（图4、图5）。
▲知识点1：孟氏骨折的受伤机制
BadoⅠ型多考虑过伸理论：摔倒时肘关节过伸，附着于桡骨粗隆的肱二头肌收缩，引起桡骨头向前方脱位。随后，身体重量作用于尺骨，引起尺骨斜形骨折。
BadoⅡ型多考虑屈肘暴力：外伤时，肘关节位于屈肘60°左右，突然受到纵向暴力，引起尺骨骨折及桡骨头后脱位。
BadoⅢ型多考虑肘关节内翻暴力：肘关节过伸时手部作用于坚硬物品，产生肘关节水平内翻应力，导致尺骨干骺端骨折，环状韧带撕裂，桡骨头外侧脱位。
BadoⅣ型多考虑过度旋前理论：肘关节伸直位过度旋前，可能存在直接暴力，引起尺桡骨双骨折，桡骨头向前方脱位。
▲知识点2：不同Bado分型孟氏骨折手法复位石膏固定技巧
BadoⅠ型：前臂旋后位纵向牵引，尺骨成角顶点处从前方按压纠正畸形，屈肘90°复位桡骨头，肘关节屈曲100°-110°旋后位管型石膏固定。
BadoⅡ型：前臂旋前位纵向牵引，从后方按压复位桡骨头，肘关节屈曲60°或伸肘位管型石膏固定。
BadoⅢ型：肘关节伸直位纵向牵引，通过外翻应力纠正尺骨畸形，外侧按压复位桡骨头，肘关节屈曲90°旋后位管型石膏固定。
BadoⅣ型：前臂旋后位纵向牵引，转变为Ⅰ型骨折，尺桡骨成角顶点处前方按压，屈肘90°复位桡骨头，肘关节屈曲100°-110°旋后位管型石膏固定。
▲知识点3：儿童孟氏骨折诊疗流程（图6）
1.注意详细的体格检查和病史采集，了解其受伤机制。
2.必须拍摄包括尺桡骨全长的肘关节前后位和侧位片。
3.肘关节外伤一定要观察桡骨-肱骨小头轴线，必要时加拍对侧肘关节X线片。
4.了解前臂特殊骨折，如尺骨弓形骨折和青枝骨折，了解尺骨基准线。
5.急性孟氏骨折尽量采用手法复位，根据受伤机制和分型采用不同体位石膏固定。
6.尺骨不稳定者可采用手术治疗，可使用髓内钉或钢板固定。
7.陈旧性孟氏骨折处理更困难、更复杂，需要有经验的医生行重建手术。