肝硬化的常见并发症及管理

肝硬化（cirrhosis）是由多种原因引起的一种慢性、进行性、弥漫性肝病，在致病因子反复或持续作用下，肝细胞呈弥漫性变性、坏死、凋亡，残存细胞再生，形成再生结节，结缔组织弥漫性增生形成纤维隔，最终分割及破坏正常肝小叶结构，代之以硬化性结节或假小叶为特征的病理性改变。

肝硬化往往因引起并发症而导致个体死亡，可导致食管胃底静脉曲张破裂及出血、肝性脑病（HE）、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）甚至肝细胞癌（HCC）等相关并发症。

食管胃底静脉曲张及出血

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见且最凶险的并发症。食管胃底静脉曲张破裂出血的症状包括呕血（呕吐物可以是红色血凝块或"咖啡"样外观），大便呈黑色柏油样，体位性头晕或晕厥（从卧位站立时，血压下降引起）。

门静脉压力增高是食管胃底静脉曲张及出血等并发症的主要致病机制，因此，有效降低门静脉压力是防治肝硬化并发症的关键。2015年中华医学会肝病学分会联合消化病学分会、消化内镜学分会制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，提出了食管胃静脉曲张的分级诊断标准、一级、二级预防及出血的救治措施。

一级预防主要针对中度以下静脉曲张，以β-受体阻滞剂或联合内镜下食管静脉套扎、食管胃静脉硬化为主要措施。食管胃静脉曲张出血选择血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物，或急症胃镜下治疗食管曲张静脉出血多采用套扎和硬化剂治疗，而胃底静脉出血以组织胶及硬化剂夹心法疗效更佳。

优化内镜治疗方法及新的内镜止血技术（如止血泡沫、止血粉及覆膜食管金属支架）的应用，无创肝静脉压力梯度早期预测内镜治疗的效果及安全性，对进一步提高内镜精准治疗与预防肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的效果具有重要意义。

肝性脑病

肝性脑病（HE）是一种常见于肝硬化患者的综合征。肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

肝性脑病的临床特征

肝性脑病呈一系列神经精神异常，从轻微的精神变化到发展为扑翼样震颤、嗜睡，进而昏迷，引起患者的肝功能受损和门体分流。

表1肝性脑病的症状分级

肝性脑病的治疗

肝性脑病病因复杂，包括肝功能障碍、动静脉分流、肠道菌群失调、消化道出血等。2014年欧洲肝病学会和美国肝病学会联合发布了《慢性肝病肝性脑病实践指南》，根据基础疾病类型、临床表现严重程度、时程以及诱发因素对HE进行定义及分类，有助于明确诊断及判断预后。HE治疗多采取饮食控制，应用促进肠道毒物排泄药物如乳果糖、拉克替醇，非吸收抗菌素如利福昔明的应用，以及门冬氨酸鸟氨酸治疗。2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》也将利福昔明列为预防HE复发的一线药物。既往研究中利福昔明治疗HE的剂量、疗程、治疗方案不尽一致，在我国尚未得到广泛应用，有必要开展大规模临床试验探讨其最佳剂量及疗程，并明确其防治肝硬化其他并发症的疗效及安全性。

自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是一种常见的严重肝硬化并发症。自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，典型症状为发热、腹痛和腹部压痛。可进一步加剧肝功能损害，诱发肝性脑病和肝肾综合征，甚至出现休克。

SBP最常见于失代偿肝硬化患者，也见于其他严重肝脏疾病，如重症肝炎、肝癌、暴发性肝衰竭等。肾病综合征和心源性腹水也可合并SBP，罹患肾病或系统性红斑狼疮的儿童也有发生自发性细菌性腹膜炎的风险。SBP多发生于腹水的基础上，亦有报道可发生于无腹水的肝硬化患者。

SBP的管理

美国肝脏疾病研究协会(AASLD)发布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建议，成人肝硬化患者腹水外周血中性粒细胞(PMN)计数≥250细胞/微升（在没有近期β-内酰胺类抗生素暴露的情况下）应接受经验性抗生素治疗；最近暴露于β-内酰胺类抗生素、中性粒细胞计数≥250细胞/微升的肝硬化患者，应接受基于本地的细菌药敏试验的经验性抗生素治疗；住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星（400毫克每天两次），作为静脉注射头孢噻肟的替代方法，在不存在以下禁忌证的情况下:

•既往暴露于氟喹诺酮类药物
•呕吐
•休克
•II级（或更高）肝性脑病
•血清肌酐大于3mg/dl

患者腹腔液中性粒细胞计数＞500细胞/μ，无论腹腔液革兰氏染色结果，都应作为自发性细菌性腹膜炎治疗。应尽快启动抗生素治疗。

对于腹腔液中性粒细胞计数＜250细胞/μ的患者，管理取决于腹水流体培养的结果。培养结果呈阳性的患者应按照自发性细菌性腹膜炎治疗。完全无症状、但培养结果呈阳性的患者，可能不需要治疗，但必须在24～48小时内接受随后的穿刺。

肝肾综合征

肝肾综合征（HRS）是指肝硬化终末期的发生的肾脏功能减退，临床上病情呈进行性发展。常伴有难治性腹水和黄疸。大多数肝硬化患者的肾功能障碍为功能性异常，如果肝肾综合征患者的肝功能改善或移植健康的肝脏，肾脏通常能重新开始正常工作。

肝肾综合征的治疗

对于肝肾综合征患者，需采用药物、肝肾移植和血液净化治疗等方法。

血管收缩剂联合白蛋白：血管收缩剂可减缓血管扩张，白蛋白可以增加有效血容量，血管收缩剂和白蛋白联合使用可改善HRS患者的肾功能。对于1型肝肾综合征患者，血管收缩剂联合白蛋白治疗是目前推荐的一线治疗方案。该方案可阻止HRS病情进展，预防进展到急性肾小管坏死。经过治疗，34%～60%HRS患者可以逆转，能显著提高患者的存活率，降低肝移植术后早期的病死率。目前国内外常用的血管收缩剂主要有特利加压素、去甲肾上腺素、奥曲肽、米多君、垂体后叶素和鸟氨加压素等。

治疗应答不佳者，可采用肾替代治疗、TIPS和肝移植。

原发性肝癌

任何原因引起的肝硬化都会升高原发性肝癌的风险。原发性肝癌是指由肝细胞或肝内细小胆管上皮细胞恶变而发生的肝癌。继发性肝癌是指由机体其他器官的恶性肿瘤通过血液或淋巴管转移到肝脏。

原发性肝癌最常见的症状和体征是腹部疼痛和肿胀，肝肿大、体重减轻、发烧。此外，肝癌可以产生和释放大量的物质，包括那些引起红细胞计数升高（红细胞增多症）、血糖过低（低血糖症）和高血钙(高钙血症）的物质。

肝细胞癌是肝硬化患者严重的并发疾病。随着影像学诊断及微创治疗技术水平的提高，早期肝细胞癌的发现及精准诊治在肝细胞癌治疗中取得了良好的效果，治疗模式由单一治疗阶段步入了多学科综合系统治疗，治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融、肝动脉栓塞化学治疗、分子靶向治疗、中医中药、生物治疗等。

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