已感染女性接种HPV疫苗有效吗?

摘要：HPV疫苗可有效预防绝大部分由HPV感染所致癌症。临床上已感染HPV的女性多为单一型别感染，治疗后仍有复发风险，自然感染产生的抗体通常不具有保护作用。已感染女性接种HPV疫苗仍具有一定保护效力，包括既往感染、正在感染或宫颈病变已行手术治疗的人群。

HPV即人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus）的简称，研究证实，高危型的人乳头瘤病毒持续感染，尤其HPV16、18型感染是宫颈癌发生发展最重要的致病因素。HPV疫苗的问世，可使得绝大部分由HPV感染所致癌症得到有效的预防，所以也将HPV疫苗称作宫颈癌疫苗。

当前，国内已上市的HPV疫苗根据其可预防的HPV型别不同，分为二价HPV疫苗、四价HPV疫苗和九价HPV疫苗。不同价的疫苗“保护范围”各有不同。
1、二价HPV疫苗
二价疫苗（有国产的，供应量相对充足），对2种高危型别HPV16、18有保护作用，适用于9-45岁女性。
2、四价HPV疫苗
四价HPV疫苗在二价HPV疫苗基础上增加了两种低危型别HPV6、11，即可以预防HPV6、11、16、18这四种型别感染，在国内适用于20-45岁女性。在预防宫颈癌的同时，能减少尖锐湿疣的发生。
3、九价HPV疫苗
九价HPV疫苗在四价的基础上又增加五种型别，分别是HPV31、33、45、52、58，可以预防90%的宫颈癌，在国内适用于16-26岁女性。

目前应用的HPV疫苗是预防性疫苗，即从作用来讲，这种疫苗对接种前已经感染的HPV没有清除作用，对接种前已经发生的癌前病变和癌症也没有治疗作用。
那么，已经感染HPV的女性接种HPV疫苗是否有效呢?
已感染HPV者可能为正在感染（HPVDNA阳性）或是既往感染（HPVDNA已转阴）。
在中国高危HPV感染阳性女性中，大多为单一型别感染，感染3种及以上高危HPV型别的比例不足10%。临床研究数据显示：在既往或正在感染疫苗型别HPV女性中，四价HPV疫苗对未感染疫苗型别导致的高级别宫颈病变保护效力达100%[1]；正在感染HPV女性中，九价HPV疫苗对未感染型别高级别宫颈病变的保护效力在95.1-95.8%之间[2]。二价疫苗对非疫苗HPV型别也有交叉保护作用。
结论：在已感染HPV女性中，HPV疫苗对未感染型别的感染有保护作用。
此外，女性自然感染后，HPV抗体水平即使在峰值也非常低，自然感染产生的抗体通常不具有保护作用。对此，科学家也进行了大量的临床试验，数据显示：随着时间的推移，天然HPV感染引发的抗体可能无法提供完全的保护，然而，对HPV疫苗的免疫反应似乎可以防止HPV疫苗类型的疾病再感染或再激活。在既往感染疫苗型别HPV但已清除的女性中，四价HPV疫苗对包括HPV16/18型在内的CIN等HPV相关病变的保护效力达66.9%[3]。
结论：在既往感染HPV女性中，HPV疫苗仍有保护作用。
因此，2017美国妇产科医师学会（ACOG）委员会意见：即使患者接受了HPVDNA检测并且结果呈阳性，或既往细胞学检查结果有异常，仍然推荐接种HPV疫苗。2019欧洲妇科肿瘤学会-欧洲阴道镜联盟(ESGO-EFC)的立场文件：接种疫苗对于既往有HPV感染但已清除的性行为活跃女性也有效，支持已感染女性接种HPV疫苗。
女性患HPV相关的宫颈病变已行手术治疗，是否还能接种HPV疫苗呢?
宫颈癌前病变即使经局部治疗，复发率仍可以高达5-10％，发生浸润性宫颈癌的风险比普通人群高2-4倍。
韩国一项研究分析737例20-45岁CIN2-3病变女性行LEEP术后，与未接种者相比，接种四价HPV疫苗可显著降低HPV16/18相关CIN2-3复发风险[4]。一项意大利前瞻性病例对照研究显示：18-45岁CIN2+病变/ⅠA1期宫颈浸润癌女性接受宫颈手术后，与未接种者相比，接种四价HPV疫苗可降低CIN2+的复发率达81.2%，疫苗型别CIN2+复发率降低达100%[5]。
结论：宫颈病变治疗后接种HPV疫苗有效降低复发率，仍有保护作用。
因此，2016西班牙指南推荐：宫颈癌前病变接受治疗的女性接种HPV疫苗（强推荐）；尚未接受治疗的患者，可能获益于HPV疫苗接种（强推荐）；理想情况下，应在早期即诊断或宫颈锥切术之前就进行接种。
综上所述，HPV已感染女性在临床上多见，且大多数为单一型别感染，即使经治疗仍可能面临复发风险，与此同时，体内因自然感染产生的抗体通常不具有保护作用；多项研究显示，已感染女性接种HPV疫苗仍具有一定保护效力，包括既往感染、正在感染或宫颈病变已行手术治疗的人群。

总结：
1、三种HPV疫苗都可预防大多数的相关癌症。接种者可以根据自己的年龄、经济状况来进行自主选择。
2、HPV感染并不是疫苗的禁忌症。权威指南推荐已感染女性及宫颈病变经治疗女性接种HPV疫苗。