SVS/ESVS/WFVS联合颁布慢性肢体缺血de最新临床指南

SVS/ESVS/WFVS联合颁布慢性肢体缺血de最新临床指南

原创：宏霄、Lyu（吕平）

2019年6月，血管外科学会、欧洲血管外科学会和世界血管学会联合会颁布了慢性肢体缺血的临床指南。

定义及命名

血流动力学检查可用于评估慢性肢体缺血（CLTI）患者其肢体缺血的严重程度。

对于所有疑似有CLTI的患者，应利用下肢缺血分级分期系统对伤口范围、缺血程度以及感染的严重程度进行分级，以指导临床。

诊断及分期

针对所有疑似CLTI的患者都应询问其详细的病史，以明确症状、心血管相关危险因素以及既往史，并进行完整的心血管查体。此外还包括踝压（AP）、踝肱指数（ABI）等。对于疑似CLTI合并有足部组织缺损的患者，应做完整的足部查体，包括神经系统的评估、针对开放性溃疡的骨探针试验、趾压（TP）以及趾肱指数（TBI）。

对于有望行血管重建术的CLTI患者（包括踝关节和足部），都应行高质量的下肢血管造影。

医疗管理

所有疑似CLTI的患者都应评估心血管危险因素，并加以控制，并给予抗血小板药物治疗。

对于合并下肢动脉粥样硬化的CLTI患者，应避免使用全身性的维生素K拮抗剂。

可使用他汀类药物（中等强度或高强度）以降低全因死亡率以及心血管疾病死亡率。

合并有高血压的CLTI患者的血压应控制在收缩压<140mmHg和舒张压<90mmhg的水平。

二甲双胍是合并有2型糖尿病的CLTI患者的主要降糖药。

医生应指导所有的CLTI患者科学戒烟，并在患者随诊时询问其吸烟情况。

对于有下肢或足部缺血性静息痛的患者，应开具止痛药，直到血管重建术后疼痛消失。

有重度慢性疼痛的患者应联用阿片类药物。

全球肢体解剖分期系统

一个基于肢体解剖的综合分期系统（例如，全球肢体解剖分期系统[GLASS]）可用于评判优选目标动脉通路（TAP），并有助于CLTI患者的血运重建。

基于证据的血运重建的策略

所有疑似CLTI的患者都应咨询血管外科专家，如非紧急情况，最大限度避免截肢。

对于预期寿命有限，肢体难以保留或生命体征不稳定的患者，应在共同决策后选择截肢治疗或姑息治疗。

对于可行血运重建术的患者，应评估围手术期风险和预期寿命。

对于有望保肢治疗的患者，均应采用综合的肢体分期系统进行分期。

所有疑似有CLTI的患者，如有湿性坏疽或足部深层间隙感染，应紧急外科引流加清创（如有必要，可小范围截肢），并辅以抗感染治疗。

应在清创引流、小范围截肢或在流入道病变（主髂动脉、股总或股深动脉病变）得到纠正之后，后续治疗进行之前，对患者再次进行肢体的分期。

无明显缺血（伤口、局部缺血、足部感染等级为0）的患者不宜行血运重建，对于缺血区域较孤立，伴有重要组织缺损（例如WIFI伤口等级为2或3），能够有效地进行靶向治疗，并且伤口持续恶化或在4周的抗感染治疗和伤口护理的基础上伤口未能缩小50%及以上的患者，可考虑行血运重建。

对于肢体情况不佳（如WIFI评级为4）以及有严重血流灌注不足（如WIFI缺血评级为2或3）的一般风险的患者，建议行血运重建术。

所有适合血运重建术的CLTI患者都应该对足部及踝部的动脉行专门的高质量的血管造影成像，以明确解剖分期和制定手术计划，使用基于lib的综合分期系统对疾病的解剖模型以及优选的目标动脉通路（TAP）进行定义。

如条件允许，还可利用超声对适合动脉搭桥手术的患者进行静脉标记。

对同侧大隐静脉（GSV）和小隐静脉进行定位，以便制定旁路移植的方案。

如同侧静脉不足，应对对侧肢体静脉进行标记。

应在影像学检查和血管外科专家的评估下判断患者是否适合血运重建。

对于同时有流入道和流出道病变的CLTI的患者，应首先纠正流入道异常。

应根据风险以及肢体的情况决定分期以及流入道和流出道血运重建。

对于有多节段病变和低程度缺血（如WIFI缺血分级为1级）或仅有少量组织缺失（WIFI伤口分级为0级或1级）的CLTI患者，当流出道血流重建的风险高或不明确时，建议只纠正流入道异常。

对于同时有流入道和流出道病变的CLTI患者，在纠正了流入道异常之后，应对肢体和血流动力学进行再次评估。

对于有中重度主髂动脉病变（如GLASS分级IA期）的CLTI患者，应首选腔内治疗。

对于有股总动脉和股深动脉血流动力学显著异常（狭窄程度>50%）的CLTI患者，无论是否延伸至股深动脉（PFA），均应行开放性股动脉内膜切除术和补片成形术。

对于那些被认为手术风险较高或腹股沟区条件不理想，但其股总动脉(CFA)病变较严重的患者，建议行血管腔内治疗。

股总动脉应避免放置支架，且支架不宜放置于股深动脉开口处。

技术可行时，应对股深动脉近端显著的血流动力学异常进行纠正。

对于选择腔内治疗还是开放手术，应根据肢体病变的严重程度（如WIFI分级）、解剖分型（GLASS）以及患者自身静脉的可用性来加以考虑。

对于CLTI的患者，其自体静脉通常是腹股沟区搭桥手术的首选材料。

开放手术完成时，应同时行术中显影（血管造影、多普勒超声或两者兼有）。如可行，应在首次手术纠正重大的技术缺陷。

非血运重建治疗

对于不能行血管重建术的患者，不宜使用血管活性药物以及降纤药物。

高压氧舱（HBOT）不宜用于肢体严重缺血未纠正（如WIFI缺血分级2级或3级）的患者的保肢治疗。

最佳的伤口护理应持续至下肢伤口完全愈合或截肢后。

生物与再生医学疗法

对于已进入注册临床实验的CLTI患者，应限制使用血管再生治疗。

小范围截肢以及大范围截肢

对于下肢难以恢复或肢体已存在功能障碍、预期寿命较短或一般情况较差的CLTI患者，经共同决策后，应予以截肢。

从决定截肢到完成康复，应有多学科的康复团队参与其中。

截肢后的CLTI患者应至少每年复查一次，以追踪对侧肢体的病变进展，维持最佳的治疗，对危险因素进行管理。

腹股沟区血管重建术后的护理与监测

下肢血管重建术后，应持续予以抗血小板药物和他汀类药物治疗，这是外周动脉疾病（PAD）的最佳治疗策略。

所有接受了下肢血运重建的CLTI患者，都应戒烟。

利用下肢静脉行血管搭桥术的CLTI患者应在术后定期观察至少2年，期间应监测的项目包括期间的病史、脉搏检查、静息状态下的APs以及TPs、以及血管超声检查。

利用人工血管进行搭桥术的CLTI患者应在术后定期观察至少2年，包括期间的病史、脉搏检查以及静息状态下的APs和TPs。

经腹股沟区血管行腔内治疗的CLTI患者应在术后定期随访、行脉搏检查以及非侵袭性检查（静息状态下的APs以及TPs）。

对于利用自体静脉移植的患者，当其ABI降低0.15，且症状复发或脉搏状态改变时，应额外行影像学检查，以评估静脉移植物是否有狭窄。

当超声检查发现静脉移植物内收缩期峰值血流速度（PSV）>300cm/s且PSV比率>3.5，或是移植物内血液流速过慢（移植物中段PSV<45cm/s），以致于移植物未能保持开放状态时，应予以干预措施，以保持血流通畅。

在通过外科手段或导管介入的方式对静脉移植物进行修复后，应进行长期的监测，包括多普勒超声等，以评估移植物相关病变发生的可能性。

对于足部有伤口的CLTI患者，应将清理创面作为主要的护理措施。

应当向患者提供促进足部伤口愈合的相关资询，包括穿戴合脚的鞋子、鞋垫以及监测炎症的情况。