当肺动脉高压遇到阻塞性睡眠呼吸暂停

肺高血压(pulmonaryhypertension，PH)定义为静息状态下右心导管检查(rightheartcatheterization,RHC)测定平均肺动脉压(meanpulmonaryarterial Pressurem PAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根据其病理学特点、病理生理学特点和治疗方法将PH分为5大类，即肺动脉高压(pulmonaryarterial hypertension，PAH)、左心疾病相关PH、肺疾病和(或)低氧相关PH、慢性血栓栓塞性PH及原因不明和(或)多因素所致PH。

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OSA)是由于睡眠时反复发生上气道闭塞，引起夜间反复窒息、睡眠间断，导致夜间低氧高碳酸血症发生、吸气做功增加、通气不稳定及交感神经系统活动亢进，从而使压力升高。

OSA相关PAH隶属于第三类肺疾病和(或)低氧相关PH。目前，OSA相关PAH主要诊治策略在于对高危患者进行早期筛查、对原发疾病及并发症进行早期干预。常用筛查方法包括动脉血气分析、多导睡眠图(polysomnography，PSG)监测等，主要治疗方案为无创气道正压通气治疗。

临床表现

OSA主要表现为夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；并可能合并高血压、冠心病、心律失常，特别是以慢-快心律失常为主、肺源性心脏病、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体重增加。查体时可发现患者睡眠时血压升高、颈围增加、下颌后缩、鼻中隔偏曲、悬雍垂肥大、扁桃体肿大等。合并PAH时患者表现缺乏特异性，主要表现为进行性右心室功能不全相关症状，如劳力性呼吸困难、乏力、疲倦，甚或晕厥，病情进行性发展时则静息状态下即可出现上述症状。查体可触及左锁骨旁搏动，可闻及肺动脉听诊区第二心音亢进，右心室处第三心音，全收缩期三尖瓣反流杂音及舒张期肺动脉瓣反流杂音。

相关检查

（1）血气分析   OSA患者血气分析提示夜间低氧血症(SaO2≤90%)和(或)高碳酸血症。根据呼吸暂停低通气指数(AHI，主要标准)及夜间最低SaO2(参考)将OSA分为轻、中、重度：轻度为AHI5~15，最低SaO2 85%~90%；中度为AHI>15~30，最低SaO2 80%~<85%；重度AHI>30，最低SaO2<80%。

（2）PSG检测   该检测是诊断OSA的金标准，即每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5，如有条件以呼吸紊乱指数(respiratorydisturbanceindex，RDI)为准。根据AHI及夜间最低SaO2进行病情分度。

（3）超声心动图  可用来评估肺动脉压力及心功能水平。主要基于静息状态下三尖瓣反流峰速(peaktricuspidregurgitationvelocity，peakTRV)评估肺动脉压力，TRV>2.9m/s合并其他PH征象及TRV>3.4m/s时高度提示PH可能，但在制定治疗策略前仍需完善RHC。

（4）右心导管检查（RHC）    是PH确诊的金标准，亦可用以鉴别毛细血管前、后PH。作为有创检查，该操作应在有临床和影像学(尤其是超声心动图)提示的条件下施行。测量指标包括肺动脉压力(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、右室压力(RVP)及右心房压力(RAP)。静息状态下，mPAP≥25mmHg可确诊为PAH；根据PAWP是否>15mmHg鉴别毛细血管前、后PAH。

治疗

（1）一般治疗  主要包括减肥、控制饮食和体重、适当运动；戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物；侧卧位睡眠；适当抬高床头；白天避免过度劳累。

（2）持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)与自动调压智能(auto-titratingpositiveairwaypressure，APAP)呼吸机，3~6个月的CPAP治疗即可有效降低肺动脉压力，改善患者症状。一般设定压力在0.49~1.96kPa。但由于受到睡眠阶段、睡眠体位、体重改变、药物和是否饮酒等因素影响，患者所需的实际有效压力是不断变化的，而CPAP无法根据患者的实际需要及时的调整压力，从而影响了一些患者的治疗依从性，CPAP治疗的有益效应依赖于患者的长期使用。故而有学者提出APAP 的应用。APAP可根据患者夜间气道阻塞的程度来及时的调整压力的变化，当它感知到一个呼吸事件即将要发生时，与之同步的电子压力调控设备就会自动地调高输出压力，直至呼吸事件被消除或压力已达预先设定的水平。当异常呼吸活动消失之后，压力调控设备会逐渐降低压力至最低限 , 从而提高了呼吸机治疗的效果和依从性。虽然CPAP与APAP在AHI和ESS评分上的差异无统计学意义，但是APAP治疗的耐受性可能优于CPAP，但其价格较贵，需要考虑患者意愿和耐受性。