第八节 儿童 和青少年精索静脉曲张

1.流行病学、病因学和病理生理学

精索静脉曲张是指静脉返流所致的蔓状静脉丛中的睾丸静脉异常扩张。精索静脉曲张在10岁以下罕见，在青春期开始时更常见，青少年发病率为14-20%，与成人发病率相似。78-93%精索静脉曲张发生在左侧，右侧精索静脉曲张不常见，通常仅在双侧精索静脉曲张时发现，单独右侧精索静脉曲张很少。十堰市人民医院男科王万荣

在身体生长加速和睾丸血流量增加期间产生精索静脉曲张，其机制尚不清楚。可能有遗传因素。解剖异常导致静脉回流受损，左侧精索内静脉注入肾静脉，造成左侧精索静脉曲张患病率高。精索静脉曲张通过热应激、化学去势（androgen deprivation）、有毒物质蓄积诱导细胞凋亡途径。20%青少年精索静脉曲张患者有严重损害，46%青少年精索静脉曲张患者有异常发现。儿童或青少年组织学检查所见与不育男性相似。70% II级和 III级患者左侧睾丸体积缩小。

几个作者报道了青少年精索静脉曲张患者术后睾丸发育有逆转。最近的meta-分析表明青少年精索静脉曲张患者术后平均有76.4% (范围:52.6-93.8%) 睾丸发育能追赶上来(LE: 2a)，然而，睾丸发育的逆转部分可能归因于与淋巴管损伤有关的睾丸水肿(LE: 2)。

大约20%青少年精索静脉曲张患者可能出现生育问题。精索静脉曲张的不利影响随时间而增加。已经证实青少年精索静脉曲张患者术后精液参数有改善(LE: 1)。

2.分类系统

精索静脉曲张分三级：

I级 – Valsalva阳性（仅在Valsalva动作时可触及);

II级- 可触及 (无Valsalva动作也可触及);

III级 –可见(远距离可见) 。

3.诊断评估

大部分精索静脉曲张无症状，很少有疼痛。诊断取决于临床所见，即站立位有迂曲扩张的静脉团；当做Valsalva 动作时静脉更明显。触诊时若发现一侧睾丸较小，则要评估双侧睾丸大小。

仰卧位和站立位使用多普勒超声彩色血流图诊断静脉返流入蔓状丛。仅仅超声发现静脉返流称作亚临床型精索静脉曲张。睾丸体积可通过超声检查或睾丸测量计测量。青少年睾丸发育不全是指一侧睾丸与对侧睾丸相比小2 mL或20%以上(LE: 2)。

威尔曼瘤（Wilms tumour）侵犯肾静脉和下腔静脉可导致继发性精索静脉曲张。青春期前精索静脉曲张和单纯右侧精索静脉曲张要常规行肾脏彩超检查(LE: 4)。

促黄体激素释放激素（luteinising hormone-releasing hormone，LHRH)刺激试验时FSH和LH超过正常能可靠反映青少年精索静脉曲张的睾丸损害。

4.治疗

没有证据表明儿科年龄段精索静脉曲张的治疗比以后手术可能有更好的男科结果。按照相应成年患者的问卷调查，青春期筛查并治疗精索静脉曲张对生育的有利影响受到质疑(LE: 4)。

儿童和青少年精索静脉曲张推荐的手术指征有：

精索静脉曲张侧伴小睾丸;

有其他影响生育的睾丸疾病;

双侧可触及的精索静脉曲张;

病理性的精液质量（较大的青少年）;

症状性精索静脉曲张。

与正常睾丸体积相比，睾丸体积（左+右）缩小有望成为手术指征。造成身体或心理不适的大的精索静脉曲张也要考虑手术治疗。其他的精索静脉曲张一定要随访到可行可靠的精液分析时(LE: 4)。

手术治疗有精索内静脉的结扎术或闭塞。可在不同水平行结扎术：

腹股沟（或腹股沟下）显微结扎术;

腹股沟上开放或腹腔镜结扎术。

在内环水平睾丸动脉的直径为0.5mm，手术要使用显微镜或腹腔镜。复发率通常<10%< span="">。

为了预防鞘膜积液形成、睾丸肥大（testicular hypertrophy）进展和按照LHRH刺激试验获得更好的睾丸功能，首选保留淋巴管的精索静脉结扎术(LE: 2)。推荐阴囊内使用isosulphan blue显示淋巴管。保留睾丸动脉的腹股沟上途径在追赶睾丸发育方面未显示出任何优点，而且与复发率高相关。

精索内静脉血管造影性闭塞是通过逆行法或顺行法使精索内静脉硬化。这种方法保留了淋巴管，虽然侵袭性小且不需要全麻，但是与顺行法时不可控的放射负荷相关(LE: 2)。

5.精索静脉曲张治疗的证据总结和推荐

证据总结

LE

 

精索静脉曲张在青春期开始时更常见，青少年发病率为14-20%。20%青少年精索静脉曲张患者未来可能有生育问题。

    

70%青春期左侧II-III级精索静脉曲张患者有患侧睾丸小；在青春期晚期右侧睾丸也变小。

  

1b

已经证实青少年精索静脉曲张手术后左侧睾丸发育可追赶上来，精液参数也有改善。

1a

没有证据表明儿科年龄段精索静脉曲张的治疗比以后手术可能有更好的男科结果。

 

1b

不保留淋巴管患者可并发鞘膜积液（40%）和睾丸肥大。

1b

推荐

LE

 

GR

 

站立位检查精索静脉曲张，按照三级分类

  

4

 

A

不做Valsalva动作、在仰卧位和站立位使用阴囊超声检查有无静脉返流、有无睾丸发育不全。

       

青春期前精索静脉曲张和单纯右侧精索静脉曲张要行标准的肾脏彩超检查以排除腹膜后肿块。

       

手术指征有:

 

精索静脉曲张侧伴小睾丸（大小相差> 2  mL或者20%）;

 

有其他影响生育的睾丸疾病;

 

病理性的精液质量（较大的青少年）;

 

双侧可触及的精索静脉曲张;

 

症状性精索静脉曲张。

  

2

  

B

 

精索静脉结扎术要使用显微镜或腹腔镜。

 

2

 

B

保留淋巴管的精索静脉结扎术可预防鞘膜积液形成和睾丸肥大

  

2

 

A