认识糖尿病肾病 延缓肾功能进展

糖尿病肾病，顾名思义是由糖尿病引起的肾脏疾病，是糖尿病常见的慢性并发症之一。在发达国家，1型糖尿病患者有1/4 会发展为糖尿病肾病，2型糖尿病患者在确诊时即有5～10％已经存在糖尿病肾病。在所有进入肾功能不全晚期、需要进行肾脏移植或透析的患者中，糖尿病肾病是最常见的基础病变.近年来，随着生活水平的提高，我国的糖尿病患者显著增加，糖尿病肾病的发病率也在逐年上升。据统计，在我国，每3个糖尿病患者中就有1个出现糖尿病肾病，可见糖尿病肾病绝非我们想象的那么少。南京总医院肾脏病科涂远茂

积极预防、早期发现，是防治糖尿病肾病的根本。每一名糖尿病患者都应该了解糖尿病肾病的基本知识，学会基本的保健方法，并养成定期就诊、监测病情的良好习惯。

1、糖尿病肾病的常见表现

最重要但最易被忽略的尿液检查

糖尿病肾病和绝大多数肾脏疾病一样，具有起病隐匿、进展缓慢的特点。很多糖尿病肾病患者起病初期仅表现为尿液检查的轻度异常，如果不注意，可能很难发现自己与以前相比有什么不同。以后随着疾病进展，才逐渐出现高血压、浮肿、肾功能不全，甚至尿毒症。从出现蛋白尿，到有明显的浮肿、高血压表现，有的患者可能需要经历几年、甚至十几年的时间。因此，只要有足够的警惕，定期进行尿液检查，对糖尿病肾病完全可以做到早期发现、早期治疗。

糖尿病肾病的分期

传统观点将糖尿病肾病分下述五期以指导临床治疗和估计预后。

一期：肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征，新诊断的IDDM病人就已有这种改变。

二期：即正常白蛋白尿期。这期尿蛋白排出率正常（小于20微克/分或30毫克/24小时），运动后尿白蛋白排泄增高但休息后可恢复正常。这一期肾小球已出现结构改变，GBM增厚和系膜基质增加。

三期：早期糖尿病肾病血压轻度升高。这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球废弃。

四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白，尿蛋白定量持续大于每24小时0.5克为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于每24小时2.0克。随着大量尿蛋白丢失可出现低白蛋白血症和水肿。血压增高。病人的GBM明显增厚，系膜基质增宽，废弃的肾小球增加。

五期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏过滤功能进行性下降，导致氮质血症和肾功能衰竭，最后病人的GFR多＜10ml/min，血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕继发尿毒症性神经病变和心肌病变。

从微量白蛋白尿到肾功能不全

糖尿病肾病是一个逐渐进展的慢性疾病。它的病程可以分为三个阶段：微量白蛋白尿期、蛋白尿期和肾功能不全期，医生常把它们称作糖尿病肾病的早、中、晚期。但这三期并非在每一名患者身上都会出现。如果治疗及时、规范，糖尿病肾病可以得到有效的控制，早期糖尿病肾病甚至可以完全逆转。遗憾的是，并不是每一位患者都能在疾病的早期及时发现，有些患者在就诊时就已经进入了糖尿病肾病的中期、甚至晚期，贻误了治疗的最好时机。由于糖尿病肾病是持续进展的，有时也会遇到患者的病情正好处在两期的交界点上，病情稍有变化就会导致分期改变。因此，糖尿病肾病的分期并没有绝对的界限。

微量白蛋白尿——第一个危险信号

微量白蛋白尿，就是尿液中持续出现少量的、但已经超过正常标准的白蛋白。在尿液中，白蛋白的含量很少，24小时尿白蛋白定量不超过30mg。如果尿液中持续出现过量的白蛋白，常常提示肾脏的排泄功能出现了问题。

由于白蛋白尿出现于疾病的很早期阶段，尿常规或24小时尿蛋白定量检查往往不能发现问题，所以很容易被忽略。这时必须依靠24小时尿白蛋白定量检查。24小时尿白蛋白定量是检测肾脏排泄功能异常的早期敏感指标。

但是，并不是一有24小时尿白蛋白定量异常就说明肾脏一定出现了问题。由于饮食、运动的原因，正常人尿液中偶尔也会出现过量的白蛋白。诊断白蛋白尿，很重要的一条就是尿中的白蛋白反复或持续出现。目前认为，如果在半年之内作三次24小时尿白蛋白定量，每次至少间隔1个月，有两次数值都在30～300mg/24h，就可以诊断微量白蛋白尿。

微量白蛋白尿并不是糖尿病肾病的专有表现。剧烈运动、怀孕、泌尿系感染、酮症酸中毒、高血压、心力衰竭等，都会导致肾脏的排泄功能暂时或持续受损，出现微量白蛋白尿，只有在排除了上述原因后，才能诊断早期糖尿病肾病。

尿蛋白的“＋”——逐步进展的慢性化病程

出现了微量白蛋白尿后如果不及时治疗，糖尿病肾病就会持续进展进一步损坏肾小球。前面说过，在正常情况下肾小球会滤出少量的蛋白质，但其中绝大部分都在后期加工时被肾小管重新回收入血，因此健康人的尿液中仅有极少量的蛋白，尿常规检查尿蛋白为阴性，24小时尿蛋白定量不超过0.5g。在糖尿病肾病持续进展时，由于各种原因导致肾小球进一步损伤、蛋白质漏出增多，一些原先不能漏出的蛋白质也能漏出进入肾小管，超过了肾小管的重吸收能力，于是便出现了蛋白尿。蛋白尿的出现说明糖尿病肾病比微量白蛋白尿期又发展了一步，肾脏已经给我们敲响了警钟。

尿常规中出现了蛋白阳性，无论是一个“＋”还是四个“＋”，都只是一个很粗略的判断。确切的掌握尿蛋白漏出到一个什么程度、包括哪些组成成份，对医生了解病情、确定治疗方案很有帮助。因此，我们还需要进行24小时尿蛋白定量以及更详细的检查以进一步了解病情。

2、糖尿病肾病进展的危险因素

糖尿病主要是一种血管病变，可以损害全身上下的大小血管。肾脏是由毛细血管球组成的器官，常常会受到影响，严重时便出现了糖尿病肾病。糖尿病肾病的发生除了高血糖以外，还有多种因素参与其中，为糖尿病肾病的发展推波助澜。

遗传背景

并不是所有的糖尿病患者都会发展为糖尿病肾病。即使血糖长期控制不佳，也有人突出表现为心血管病变、有人突出表现为脑血管病变。因此，糖尿病肾病的发生具有一定的遗传基础。总体说来，糖尿病肾病是内因和外因共同作用的结果。内因指遗传背景；外因则包括生活习惯、心理状态、治疗效果等许多方面。有了遗传背景，发病的机率就比一般人大，但并不一定会发病。因为遗传的是容易得糖尿病肾病的基因，而不是糖尿病肾病本身。有了遗传背景，还要有后天因素的作用，比如不良的生活习惯、不健康的心理状态等，血糖控制不佳更是糖尿病肾病发病的主要原因。有的时候，后天因素比遗传背景更加重要。因此，如果家中确有糖尿病肾病病人，应当格外警惕肾脏损害的出现；即使没有糖尿病肾病家族史，也要提高警惕，改掉不利于健康的生活习惯、积极治疗糖尿病，预防糖尿病肾病发生。

高血糖——肾脏损害的元凶

预防糖尿病的并发症首先要控制高血糖，这是非常容易理解的。研究证明，严格的控制血糖可以大大减少糖尿病并发症的出现机率，糖尿病肾病也是如此。高血糖在糖尿病肾病的发生中占有举足轻重的地位。持续的高血糖可以导致肾小球硬化、肾小动脉和肾小球毛细血管滤过膜病变，是引起蛋白尿和肾功能损害的病理基础。此外，增高的血糖还可以导致血管内皮细胞功能障碍、全身炎症状态及各种不良因子释放，是引起高血压和动脉粥样硬化的基础，后者又可以进一步造成肾脏损害。因此，高血糖是导致肾脏损害的元凶，是万恶之首。

帮凶——高血压

糖尿病病人常常合并高血压。高血压不但是引起糖尿病心血管病变的主要原因，而且还会导致肾脏中的高压力、高灌注和高滤过状态，引起肾单位损害，导致肾功能不全，急剧的血压升高常常使得肾脏功能在短期内迅速恶化。因此，高血压是损害肾脏的帮凶，治疗糖尿病肾病，必须严格控制高血压。

帮凶——血脂异常

血脂与胰岛素敏感性下降、动脉粥样硬化的关系非常密切，有人称之为“油腻的杀手”。糖尿病病人的血脂异常主要表现为胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低。这几种表现可以单独出现，也可以同时发生。血脂异常可以增加高血压、动脉粥样硬化及心、脑血管疾病的发生率，严重者还可以导致患者死亡。此外，血脂异常的患者出现肥胖、痛风、肝胆疾病的机会也明显增加，严重的肾动脉粥样硬化还可以导致肾脏供血不足，发生缺血性肾病，因此必须加以防治。

不良的生活习惯

糖尿病病人要尽量避免不良的生活习惯，以免并发症的发生，例如吸烟、饮酒等。糖尿病患者绝对不能吸烟，吸烟对身体有百害而无一利，对糖尿病病人危害更大。吸烟会刺激血管收缩，易造成血栓堵塞血管。酒精对糖尿病病人弊大于利，糖尿病病人不宜饮酒，更不能酗酒。实在不能戒断的患者可以少量饮用不甜的色酒，如干红、干白葡萄酒或黄酒，以不影响正常进食、不引起不良症状为度。

3、怎样防治糖尿病肾病

糖尿病危害巨大，糖尿病肾病的发病率也在逐年升高，成为影响糖尿病患者生活质量和寿命的主要原因之一。但是糖尿病肾病是完全可以防治的。及时正确的治疗可以防止糖尿病患者发生肾脏损害或延缓肾脏损害的发生发展。即使已经出现了明显的糖尿病肾病，只要注意保健和正规治疗，也完全可以控制病情，延缓肾功能不全的进展。

糖尿病肾病的治疗是综合性治疗

糖尿病肾病的治疗包括降血糖、降血压、调整血脂、严格的饮食控制、恰当的保护肾脏，以及利尿消肿等多个方面。到了糖尿病肾病的晚期，还要进行肾替代治疗。在糖尿病肾病的不同阶段，治疗各有侧重，但都是以保护肾脏、防止肾功能不全进展、防治并发症为主的综合治疗。

控制血糖——糖尿病治疗的根本

在糖尿病肾病的治疗中，控制血糖占了很大比重。尤其对于早期糖尿病肾病的患者，严格的控制血糖往往可以使已经出现的尿白蛋白明显减少、甚至消失。但是，一旦到了肾功能不全的晚期，控制血糖就退到次要的地位了。一方面因为胰岛素原本在肾脏代谢排出，患者肾功能损害明显时胰岛素的代谢不完全，存留在体内的胰岛素可以进一步发挥作用，血糖相对容易控制；另一方面由于肾功能不全时毒素在体内大量积聚，干扰了正常生理功能，导致机体在正常情况下调节血糖的机制不能完全发挥作用，因此血糖“脆性”增加，易受外界因素影响，饭吃的多少、降糖药物的变化都会使血糖忽高忽低。因此，为安全起见，对肾功能不全的患者血糖控制就不能过于严格，这时候的原则就是“宁可高点、不能过低，适中最好”。

那么，血糖究竟应该控制在多少呢？具体说来，早、中期糖尿病肾病的患者空腹血糖应该控制于7mmol/L以下，餐后血糖不能超过10mmol/L，糖化血红蛋白小于7％；对于晚期糖尿病肾病、尿素氮、血肌酐明显升高的患者，条件可以适当放宽，空腹血糖可控制在7～9mmol/L，餐后血糖在9～11mmol/L，糖化血红蛋白小于9％。这里要注意，监测病情变化必须使用血糖作为指标，有的患者喜欢用尿糖试纸的阳性与否来判断血糖控制的情况，这是绝对错误的。

运动与休息——矛盾的选择

每一名糖尿病患者可能都了解运动的重要性。自从诊断糖尿病后，医生就建议患者加强锻炼、控制体重。运动不但能增加糖的消耗，还可以增加机体对胰岛素的敏感性。对于血糖轻度增高的患者，运动甚至可以代替药物治疗。

但是，出现肾脏疾病之后，还能继续运动吗？这得看疾病处于哪个阶段，是一个什么样的具体情况。一般来说，对于早期糖尿病肾病、临床仅表现为微量白蛋白尿、肾脏轻度增大的患者，运动是安全而且有益的。适当的运动可以帮助患者进一步控制体重、降低血糖，改善糖尿病肾病。甚至有明显蛋白尿、但24小时尿蛋白不超过2g的患者，也可以进行适度的活动。但是，运动的方式和活动量都要有个限定。慢跑、散步、做体操、练气功都是不错的选择，要避免爬山、游泳等过于剧烈的活动。每次活动可以持续半小时左右，每天活动一到两次，以微微出汗为原则。活动以后注意避免受凉感冒，同时适度增加饮水，帮助代谢废物从肾脏排出。

24小时尿蛋白大于2g、甚至达到肾病综合征范围的患者应当尽量减少活动量，必要时应当卧床休息。过量的运动，不但可能造成尿蛋白进一步增加，产生的代谢废物还会增加肾脏负担，带来不利影响。对于浮肿明显的患者，卧床休息还有利于促进水肿吸收。

已经出现肾功能不全的患者，运动的方式方法更需要加以注意。最好选择室内平坦、有人在场的地方，进行缓和、适度的活动。肾功能不全晚期、贫血严重的患者因为活动时容易出现心慌头晕、甚至站立不稳，尽量不进行过多的活动。

降低血压——尿蛋白再少一点

糖尿病患者往往还同时出现血压升高，高血压对于糖尿病患者来说无疑是雪上加霜。高血压不但能引起严重的心脑血管并发症，是致死致残的主要帮凶；持续的高血压还可以增加肾脏内肾小球毛细血管内压，导致蛋白尿增加、肾功能恶化。因此，要维持健康的心、脑、肾功能、延长寿命，还必须严格的控制血压。

“严格”控制血压包括两方面含义：第一，在降血压的时候要“不打折扣、精益求精”，尽可能把全天的血压都控制在正常范围内；第二，要根据患者的实际情况来选用降压药物，做到“个体化”原则。

饮食治疗——最容易也最难做到的治疗方法

应该说，在慢性肾脏疾病的治疗中，饮食控制具有和控制血糖、血压同等重要的地位。科学的饮食可以明显延缓肾功能不全进展，达到治疗的效果。控制饮食看来简单、实则不易。面对诸多美食的诱惑，严格控制饮食需要患者坚强的毅力和决心；另一方面，真正做到科学饮食还需要患者具有一定的医学常识。

喝水还是限水

对于大多数肾脏病患者来说，一般不需要控制水的摄入。每天保证适度的饮水，对于维持肾脏正常血液供应、排出代谢废物还有一定好处。由于糖尿病患者容易出现泌尿系感染，增加饮水排尿可以起到冲刷细菌的作用，预防感染发生。但是对于浮肿明显、尿量减少的患者，喝进去的水份往往不能保留在血管中经肾脏排出，因此需要适当控制水份的摄入。浮肿严重的患者，不但不能额外饮水，有时还需要借助机器将体内多余的水份清除出去。

对于肾功能不全的患者，如果尿量没有明显变化，则应该调整饮水量以保证每日尿量在2000ml左右。这是因为当出现肾功能受损时，肾脏的排泄能力下降，即使尿量没有明显变化，但等量尿液中排出的代谢废物和毒素较健康时明显减少，即尿液的“质”出现了变化，这时便需要足够的尿量保证体内毒素的排出。但是，一旦患者出现尿量减少，则需要“量出而入”，否则过多的水分会加重心脏负担，导致急性心功能不全发生。具体来说，量出而入的原则是在不包括固体食物所含水份的基础上，每日饮水量（包括汤羹、流食、水果等所含的水份）为尿量再加500ml。

除了量的控制，对于饮水的种类也应加以选择。糖尿病患者由于控制血糖的需要，应当避免过甜的饮品。咖啡、茶叶等由于具有抑制铁质吸收的作用、可能促进贫血的发生，因此不适于肾功能不全中、晚期患者饮用。而橙汁中含有较高的钾离子，易造成高钾血症，也不适于晚期肾功能不全的患者。对于伴有明显便秘、腹胀的患者，应减少饮用牛奶、豆浆等产气较多的饮料，而选择富含纤维的蔬菜汁。

限盐还是禁盐

一旦得了肾脏疾病，有一些医疗常识的好心人就会劝告患者要减少用盐，甚至有人建议完全禁用食盐。实际这并不完全正确。一般来说，低盐饮食主要适用于出现高血压、大量蛋白尿或少尿的患者，起到帮助控制血压、缓解浮肿的作用，此时盐的摄入应控制在总量4～5g/日。限制食盐的同时，所有高钠食品都应该限制食用，例如酱油、味精、腌菜、腊肉、板鸭、香肠等。由于盐具有重要的生理功能，一般医生很少建议患者完全禁用。只有在高度浮肿、完全无尿的患者，才短期禁用食盐。

蛋白质，糖，还是脂肪？

食品中的营养物质可以简单的分作三大类：蛋白质、糖和脂肪。选择哪种营养物质作为人体的主要能量来源是饮食治疗的重要内容。

蛋白质可以分为植物性蛋白和动物性蛋白。富含植物性蛋白的食品包括各种豆类和豆制品，如大豆、黄豆、芸豆、豆腐、豆浆等；坚果类食物如花生、瓜子、核桃、杏仁等因为含有较高的蛋白质也属于高蛋白食品。动物性蛋白主要存在于各种白色肉类（如鱼类、鸡肉等食品）和红色肉类的精瘦肉部分（如猪肉、牛肉、羊肉等）。一般来说，由于动物性蛋白与人类自身的蛋白质组成相近，因此更易被吸收利用，属于“优质蛋白”。

食物中的糖又称碳水化合物，主要存在于面粉、大米、土豆、山药等主粮之中，是人体最主要的能量来源。糖摄入不足，可以造成低血糖昏迷，长期以往还会出现营养不良；一旦摄入过多，又会导致高血糖发生。所以，几乎所有的糖尿病患者对它都是“又爱又恨”。良好的控制糖摄入，不仅需要坚强的毅力，还需要知识和耐心。

脂肪也可以根据来源分为两大类：植物性脂肪和动物性脂肪。日常生活中常见的植物性脂肪包括菜籽油、花生油、芝麻油、豆油等；动物性脂肪即所说的“荤油”，多存在于猪油、牛油、动物内脏之中。相对而言，植物性脂肪多由不饱和脂肪酸组成，较少导致高脂血症，比动物性脂肪要“健康”一些。但是，总体来说，人体的能量主要由糖类提供，蛋白质和脂肪只占有很少的部分。

在发生了糖尿病肾病以后，饮食控制的重点就有所转移。以前是以控制碳水化合物为主，现在变为控制蛋白质的摄入。糖尿病患者控制血糖的最主要目的是避免并发症的发生，一旦出现了糖尿病肾病，治疗的重点就转变为保护肾脏、避免肾功能恶化，降低蛋白质的摄入还是重要的治疗手段，实验研究和临床观察都证实，优质低蛋白饮食能使大多数慢性肾功能不全的发展速度减慢、甚至在一段时间内停止进展。 

那么，多低的蛋白质摄入算作是低蛋白饮食呢？肾功能不全早期的患者，应控制每日摄入的蛋白质不超过0.8～1g/公斤体重；肾功能不全中晚期患者则应该将蛋白质控制在0.4～0.6g/公斤体重。由于严格的控制蛋白质摄入使身体吸收的营养物质进一步减少，因此必须保证摄入的蛋白容易吸收，此时应以动物性蛋白为主，即所谓的“优质蛋白饮食”。植物性蛋白难以吸收，又容易产生代谢废物，应当尽少食用。同时还需适当增加糖的摄入以保证身体的能量需要。但是，增加食物中的糖类可能使血糖再次升高，因此需要重新调整降糖药物的剂量或增加胰岛素用量。总之，要控制饮食既能维持身体的正常需要、又不会增加肾脏负担，并且将血糖控制在允许范围内，这需要患者和家属共同进行耐心、细致的努力。

糖尿病肾病肾功能不全时饮食

当糖尿病肾病发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白（每50克约含4克），而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米粉来代替。这样可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要。

氨基酸的供给：尽可能多摄入必要氨基酸，也可以口服α酮酸（开同）来代替部分必要氨基酸；或用肾用氨基酸补充。

热量：在低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30-35千卡/千克体重的热能。可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，膳食总热量达到标准范围。保证供需平衡。

脂肪：终末期肾病常合并脂代谢障碍，仍要坚持低脂肪的摄入。橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。

限盐：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充。

水：掌握患者液体出入平衡也很重要。终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入昌就非常重要了，太多地摄入水，会加重肾脏负担，导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升；但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时，就应再多补充液体。因此患者还需了解食物的含水量，量出为入。

钾：若每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时，不必限制钾的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于1500-2000毫克。一般像瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄，含钾量都比较低，可以食用；而含钾高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等，应适当限制；但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃，同时避免食用浓缩果汁、肉汁；当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品。

钙、磷：肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。

当患者已经开始进行替代治疗，则应该进行高蛋白饮食，保证充足的营养供应，促进机体一般情况的改善。

肾脏替代治疗——最后但并非无奈的选择

糖尿病肾病发展到一定阶段，残存的肾功能不能满足机体的生理需要，产生一系列的并发症，这时就需要进行肾脏替代治疗，用其它方法代替肾脏功能，维持生命。替代治疗的具体方法有血液透析、腹膜透析和肾脏移植。